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Review Of Systems
Your provider is not in the list of providers above. You will need to notify the clinic that your provider is not in the list.
In order to notify the clinic, please enter your name and other demographic information above and enter the name
of your provider below. The clinic will be notified that the provider's name is missing.
Provider Name
Patient Information
*
Please provide your full legal name as it appears on your driver's license, state identification card, or government issued identification card.
Birth Month
January
February
March
April
May
June
July
August
September
October
November
December
Birth Day
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Birth Year
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
1919
1918
1917
1916
1915
1914
1913
1912
1911
1910
1909
1908
1907
1906
1905
1904
1903
1902
1901
1900
Gender
Male
Female
Review of Systems
Revisión de Sistemas
* Required Information
Please select only the symptoms you
currently
are experiencing.
Seleccione solo los síntomas que
actualmente
está experimentando.
Select all that apply - if no symptoms, please select "
None
".
Si no hay síntomas, marque "
Ninguno
".
General
General
Chills
Escalofríos
Weight loss
Perdida de peso
Night sweats
Sudores nocturnos
Fever
Fiebre
Weight gain
Aumento de peso
Appetite loss
Falta de apetito
Excessive perspiration
Sudor excesivo
Feeling sick
Siente enfermo
Fatigue
Fatiga
None
Ninguno
Eyes
Ojos
Double vision
Visión doble
"Halos" around lights
Halos alrededor de las luces
discharge
secreción
vision loss - one eye
perdida de visión - 1 ojo
blurring
borroso
eye irritation
irritación del ojo
vision loss - both eyes
perdida de visión - ambos
light sensitivity
sensibilidad a la luz
eye pain
dolor ocular
None
Ninguno
Ear, Nose, and Throat
Oidos, Naríz y Garganta
earache
dolor de oídos
ringing in ears
zumbido en los oídos
ear discharge
secreción del oído
nosebleeds
sangrado nasal
hoarseness
ronquera
decreased hearing
disminución de la audición
nasal congestion
congestión nasal
sore throat
dolor de garganta
None
Ninguno
Cardiovascular
Cardiovascular
shortness of breath with exertion
falta de aliento con esfuerzo
swelling of hands or feet
hinchazón de manos o pies
leg cramps with exertion
calambres en las piernas con esfuerzo
chest pain or discomfort
dolor de pecho o malestar
difficulty breathing lying down
dificultad para respirar acostado
racing / skipping heartbeats
latido acelerado o saltado
bluish discoloration of lips or nails
decoloración azul de los labios o las uñas
None
Ninguno
Respiratory
Respiratorio
excessive sputum
esputo excesivo
cough
tos
wheezing
sibilancias
excessive snoring
ronquidos excesivo
coughing up blood
tos con sangre
sleep disturbances due to breathing
trastorno del sueño debido a la respiración
None
Ninguno
Gastrointestinal
Gastrointestinal
excessive appetite
apetito excesivo
nausea
nausea
gas
gas
indigestion
indigestión
diarrhea
diarrea
vomiting
vomito
constipation
estreñimiento
difficulty swallowing
dificultad para tragar
vomiting blood
vomitando sangre
yellowish skin color
piel amarillenta
dark tarry stools
heces alquitranosas
abdominal pain
dolor abdominal
change in bowel habits
cambios en movimientos intestinales
bloody stools
heces con sangre
None
Ninguno
Genitourinary
Genitourinario
painful urination
dolor al orinar
trouble starting urinary stream
problema para iniciar el orín
pelvic pain
dolor pélvico
blood in urine
sangre en el orín
inability to empty bladder
inhabilidad para vaciar la vejiga
genital sores
llagas genitales
urinary urgency
urgencia urinaria
inability to control bladder
inhabilidad para controlar la vejiga
night time urination
orinar durante la noche
urinary frequency
orina frecuenté
None
Ninguno
Genitourinary
Genitourinario
painful urination
dolor al orinar
trouble starting urinary stream
problema para iniciar el orín
pelvic pain
dolor pélvico
blood in urine
sangre en el orín
inability to empty bladder
inhabilidad para vaciar la vejiga
genital sores
llagas genitales
urinary urgency
urgencia urinaria
inability to control bladder
inhabilidad para controlar la vejiga
night time urination
orinar durante la noche
urinary frequency
orina frecuenté
missed periods
perdida de periodos menstruales
excessively heavy periods
flujo menstrual excesivo
None
Ninguno
Musculoskeletal
Musculoesquelético
muscle cramps
calambres musculares
joint pain
dolor articular
stiffness
rigidez
muscle weakness
debilidad muscular
joint swelling
hinchazón articular
back pain
dolor de espalda
muscle aches
dolor muscular
None
Ninguno
Skin
Piel
rash
erupciones
itching
comezón
suspicious lesions
lesiones sospechosas
changes in color of skin
cambios en el color de la piel
dryness
sequedad
poor wound healing
mala curación de heridas
changes in nail beds
cambios en lecho de las unas
None
Ninguno
Neurologic
Neurológico
headaches
dolor de cabeza
falling down
caídas
tingling
hormigueo
poor balance
falta de equilibrio
fainting
desmayos
disturbances in coordination
perturbación en coordinación
numbness
adormecimiento
memory loss
falta de memoria
difficulty with concentration
dificultad para concentrar
tremors
temblores
weakness
debilidad
sensation of room spinning
sensación que esta girando la habitación
None
Ninguno
Psychiatric
Psiquiátrico
anxiety
ansiedad
depression
depresión
None
Ninguno
Endocrine
Endocrino
heat intolerance
intolerancia al calor
excessive thirst
sed excesiva
cold intolerance
intolerancia al frio
excessive hunger
hambre excesiva
excessive urination
orinación excesiva
None
Ninguno
Heme/Lymphatic
Heme / Linfático
abnormal bruising
moretones anormales
bleeding
sangrado
skin discoloration
descoloramiento de la piel
enlarged lymph nodes
agrandamiento de ganglios linfáticos
None
Ninguno
Allergic / Immunologic
Alergias / Inmunológica
persistent infections
infecciones persistentes
seasonal allergies
alergias estacionales
HIV exposure
exposición al VIH
None
Ninguno
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