Pre-Admission Form Información de Pre-Admisión

 
* Required Information * Información requerida

Admission Information Información de Ingreso/Admisión

*Scheduled Admission Date *Fecha de Ingreso/Entrega Programada
Due Date if pregnant Fecha de Espera del Bebé
Date of Last Menstrual Period Fecha de Última Menstruación
*Name of your Primary Care Physician *Nombre de su Medico Primario
Name of Pediatrician Nombre de su Pediatra
Name of OB/GYN Nombre de su medico de Obstetricia y Ginecología
Name of Surgeon Nombre de su cirujano

Patient Information Información del Paciente

*Legal Last Name *Apellido
*First Name *Nombre
*Middle Name *Segundo Nombre
*Sex *Sexo
*Phone *Teléfono
*Date of Birth *Fecha de Nacimiento
Social Security Number Número de Seguro Social
Mailing Address Dirección
City Ciudad
State Estado
*Zip Code *Zona Postal
Occupation Ocupación
Employer Empresa de trabajo
Work Phone Teléfono
Business Address Dirección de Trabajo
City Ciudad
State Estado
Zip Code Zona Postal
*Marital Status *Estado Civil
*Race *Raza
*Religious Preference *Religión
Email:
May we contact you via email if additional info is needed? ¿Podemos contactarle a traves del correo electronico si necesitamos mas informacion?
Federal law requires the Medical Center to ask all patients if they have completed an Advanced Directive Form and to provide information about their rights to make health care decisions. If you have completed an Advanced Directive Form, please bring a copy when you are admitted to the hospital. La ley Federal requiere que el hospital pregunte a todos sus pacientes sí han llenado una forma llamada Directivas Anticipadas y también proveer información sobre sus derechos para hacer decisiones sobre su Cuidado De Salud. Si Ud. ha completado la forma Directivas Anticipadas, por favor traigala cuando sea ingresada al hospital.
Do you have an Advanced Directive Form? ¿Tienda la forma Directivas Anticipadas?

Health Plan Information (Please bring health plan cards and claim forms at time of admission.) Información del Plan de Salud (Por favor traiga sus tarjetas del seguro cuando venga al hospital.)

Medicare Number Número de Medicare
Medi-Cal Number Número de Medi-Cal
Primary Insurance
Seguro Principal
*Company *Empresa
*Policy Number *Número de Poliza
Group Number Número de Grupo
Policy Holder: Titular de póliza:
*Last Name *Apellido
*First Name *Nombre
*Date of Birth *Fecha de Nacimiento
Social Security Number Número de Seguro Social
*Relation *Parentezco
Secondary Insurance
Seguro Secundario
Company Empresa
Policy Number Número de Poliza
Group Number Número de Grupo
Policy Holder: Titular de póliza:
Last Name Apellido
First Name Nombre
Date of Birth Fecha de Nacimiento
Social Security Number Número de Seguro Social
Relation Parentezco
 

Guarantor (Person responsible for payment if other than patient.) Persona responsible del pago si no es el paciente

Last Name Apellido
First Name Nombre
Relation Parentezco
Address Dirección
City Ciudad
State Estado
Zip Code Zona Postal
Phone Teléfono
 

Spouse or nearest living relative Esposo/Esposa o familiar más cercano

Last Name Apellido
First Name Nombre
Relation Parentezco
Address Dirección
City Ciudad
State Estado
Zip Code Zona Postal
Phone Teléfono
 

In case of emergency - Person other than nearest relative En caso de una emergencia - Otra persona, que no sea su familiar más cercano

*Last Name *Apellido
*First Name *Nombre
*Relation *Parentezco
Address Dirección
City Ciudad
State Estado
Zip Code Zona Postal
*Phone *Teléfono

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Online Health Forms by PatientLink® Enterprises Inc.
Oklahoma City, OK 73189
Form Number 798
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