Non-Operative Treatments
Tratamentos no Requieren Cirugía
Have you had any of the following non-operative treatments for your CURRENT PROBLEM?
Ha tenido uno de los siguientes tratamientos que no requieren cirugía para su PROBLEMA ACTUAL?
Surgeries
Cirugías
* Please mark all surgical procedures and implantable devices you have had:* Por favor indique todo tipo de cirugías y aparatos implantables que ha tenido:
General
Neurosurgery
Neurocirugía
Implantable Device
Aparatos Implantables
Patient Medical History
Historial Médico del Paciente
* Please indicate if YOU have had any of the conditions listed below:* Por favor indique si usted a tenido una de las condiciónes siguientes:
General
Gastrointestinal
Genitourinary
Genitourinario
Musculoskeletal
Musculoesquelético
Hematologic/Immunologic
Hematológica/Inmunológica
Social History
Historial Social
General
Are you currently working?
¿Esta trabajando?
Are you disabled?
¿Esta desabilitado?
Right or left handed?
¿Escribe con qué mano?
Are you pregnant, or is it possible that you might be pregnant?
¿Está embarazada, o hay posibilidad de que está embarazada?
Do you exercise?
¿Hace ejercicio?
How many flights of stairs can you climb?
¿Cuántos tramos de escaleras puedes subir?
Is there someone in the home who can assist if needed?
¿Hay alguien en la casa que pueda asistir si es necesario?
If surgery were indicated, would you consent to a blood transfusion?
Sí se indicó una cirugía, ¿Consentiría usted una transfusión de sangre?
Tobacco Use
Uso de Tabaco
What is your current tobacco use status?
¿Cuál es su estado actual de consumo de tabaco?
How many packs per day?
Sí actualmente usted fuma, ¿Cuántos paquetes al día?
How many years have you used tobacco?
Sí actualmente usa productos de tabaco, ¿cuántos años los ha utilizado?
When did you stop smoking?
Sí usó previamente productos de Tabaco, ¿Cuándo paró de usarlos?
If you chew, how many cans per week?
Sí usted masca Tabaco, ¿Cuántas latas por semana?
Drug Use
Uso de Drogas
Are you on a pain contract?
¿Tiene un contrato con un especialista de dolor?
Have you participated in a drug / alcohol rehab program in the past?
¿En el pasado ha participado en un programa de rehabilitación para las drogras / alcohol?
Are you currently in a drug / alcohol rehab program?
¿Esta actualmente en un programa de rehabilitacion para las drogas / alcohol?
Have you ever been addicted to, or dependent on drugs or pain medication?
¿Ha sido adicto o ha sido dependiente a las drogas o a medicamentos para el dolor?
Do you use illegal / illicit drugs?
¿Usa drogas ilegales / ilícitas?
Family History
Historial Familiar
* Please indicate if a BLOOD RELATIVE has a history of the following:* Por favor, indique si una persona en su familiar consanguíneo tiene una historia de lo siguiente:
Anesthesia Problems / Adverse Reaction
Los Problemas con Anestesia/Reacción Adversa
Bleeding Disorder
Desorden Sanguíneo
Blood Clots
Coágulos de Sangre
Cancer
Cáncer
Depression
Depresión
Diabetes
Diabetes
Heart Attack
Infarto / Ataque al Corazón
Heart Disease
Enfermedades Cardíacas
High Blood Pressure
Presión Arterial Alta
Osteoarthritis
Osteoartritis
Rheumatoid Arthritis
Artritis Reumatoide
Stroke
Embolia Cerebral
Tuberculosis (TB)