Review Of Systems
Language:
English
Español
After you select the name of the provider you are scheduled to see, the health form will be displayed.
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My provider is not in the list
---------- Date of Birth ----------
------- Fecha de nacimiento -------
------- Fecha de nacimiento -------
------- Fecha de Nacimiento -------
First Name
Nombre
Nombre
Nombre
Last Name
Apellido
Apellido
Apellido
Month
Mes
Mes
Mes
Day
Día
Día
Día
Year
Año
Año
Año
Gender
Género
Género
Género
January
February
March
April
May
June
July
August
September
October
November
December
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2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
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2011
2010
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2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
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1991
1990
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1985
1984
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1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
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1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
1919
1918
1917
1916
1915
1914
1913
1912
1911
1910
1909
1908
1907
1906
1905
1904
1903
1902
1901
1900
Male
Female
Your provider is not in the list of providers above. You will need to notify the clinic that your provider is not in the list.
In order to notify the clinic, please enter your name and other demographic information above and enter the name
of your provider below. The clinic will be notified that the provider's name is missing.
Provider Name
Please mark only the symptoms you
currently
are experiencing.
Por favor marque todos los síntomas que actualmente esta sintiendo.
Mark all that apply - if no symptoms, please mark
None
.
Marque todos los que aplican. Si no hay ningun síntoma, marque
Ninguno
.
Do not print these forms!
¡No imprima estas formas!
General
General
recurring infections
infecciónes recurrentes
chills
escalofríos
night sweats
sudor por las noches
unintentional weight loss
aumento de peso involuntario
fever
fiebre
persistent infections
infecciónes persistentes
unintentional weight gain
pérdida de peso involuntario
NONE
NINGUNO
Eyes
Ojos
glasses / contacts
lentes / contactos
visual disturbance
perturbación visual
NONE
NINGUNO
Ears, Nose and Throat
Oidos, Nariz y Garganta
hearing loss
pérdida de audición
hoarseness
ronquera
NONE
NINGUNO
Cardiovascular
Cardiovascular
difficulty breathing on exertion
dificultad para respirar al hacer esfuerzos
shortness of breath
falta de respiración
chest pain
dolor en el pecho
palpitations
palpitaciónes
swelling hands / feet
inflamación de manos / pies
NONE
NINGUNO
Respiratory
Respiración
difficulty breathing
dificultad de respiración
shortness of breath
falta de respiración
NONE
NINGUNO
Gastrointestinal
Gastrointestinal
bleeding
sangrado
loss of bowel control
pérdida del control intestinal
NONE
NINGUNO
Female Genitourinary
Genitourinario Femenino
painful intercourse
dolor en la intimidad
urinary urgency
urgencia de orinar
blood in urine
sangre en la orina
painful menstruation
dolor de menstruación
urine leakage
perdida de orina
excessive urination at night
orina excesiva por la noche
painful urination
dolor al orinar
vaginal discharge
desecho vaginal
loss of urine control
perdida de control de orina
pelvic pain
dolor en el pelvis
vaginal dryness
resequedad vaginal
menstrual irregularities
irregularidades menstruales
urinary frequency
frecuencia de orinar
vaginal itch or burning
comezón / irritación vaginal
NONE
NINGUNO
Male Genitourinary
Genitourinario Masculino
blood in urine
sangre en la orina
impotence
impotencia
urethral discharge
desecho uretral
change in urinary stream
cambio en la orina
painful urination
orina con dolor
urinary frequency
frecuencia de orinar
ejaculation difficulties
dificultad de eyaculación
penis lesions
lesiones en el pene
urinary urgency
urgencia de orinar
erection difficulties
dificultad de erección
testicular mass
lesiones en los testiculos
urine leakage
perdida de orina
excessive urination at night
orina excesiva por la noche
testicular pain
dolor en los testiculos
weak urine stream
debilidad al orinar
NONE
NINGUNO
Skin
Piel
hives
urticaria
rash
sarpullido
change in wart or mole
cambio de lunar o mezquino
new sore / lesion
nuevas llagas / lesiones
recurring sores
llagas recurrentes
dry skin
resequedad
non-healing sores
llagas que no sanan
skin ulcer
ulceras en la piel
NONE
NINGUNO
Neurologic
Neurologico
decreased memory
pérdida de memoria
seizures
convulsiones
difficulty using hands
dificultad utilizando las manos
trouble walking
dificultad al caminar
NONE
NINGUNO
Psychiatric
Psiquiátrico
anxiety
ansiedad
fearful
miedo
depression
depresion
frequent crying
llora frequentemente
NONE
NINGUNO
Hematology / Lymphatic
Hematología / Linfática
easy bruising
moretes
excessive bleeding
sangrado excesivo
NONE
NINGUNO
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Oklahoma City, OK 73189
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