Your Medical History
Sus Adecendentes Médicos
* Gastrointestinal Conditions
* Enfermedades Digestivas
* Non-Gastrointestinal Conditions
* Enfermedades No Digestivas
* Family History
* Antecedentes Familiares
Have any of your blood relatives had Colorectal Cancer?
¿Alguno de sus parientes consanguíneos ha tenido cáncer colorrectal?
Age relative developed condition, if known:
Edad a la que el familiar presentó la enfermedad, si la conoce:
Social History
Antecedentes Sociales
Alcohol Use
Consumo de Alcohol
Current Conditions
Afecciones Actuales
Do you currently have any of these symptoms or conditions? Select all that apply. If no symptoms, select "None ".
¿Actualmente tiene alguno de estos síntomas o afecciones? Marque todas las opciones que correspondan. Si no tiene ningún síntoma, marque "Ninguno ".
Please list any medications or injections that have given you bad reactions. If possible, include your reactions (e.g., hives, welts, rash, itching, headaches, nausea, diarrhea, fainted, shock, shortness of breath, etc...) .
Enumere los medicamentos o las inyecciones que le hayan provocado reacciones adversas. De ser posible, incluya las reacciones (p. ej., urticaria, ronchas, erupción, picazón, dolores de cabeza, náuseas, diarrea, desmayo, choque, dificultad para respirar, etc...) .
I have no known medication allergies
No tengo alergias conocidas a medicamentos
Please list any foods that have given you bad reactions. If possible, include your reactions (e.g., hives, welts, rash, itching, headaches, nausea, diarrhea, fainted, shock, shortness of breath, etc...) .
Enumere los alimentos que le hayan provocado reacciones adversas. De ser posible, incluya las reacciones (p. ej., urticaria, ronchas, erupción, picazón, dolores de cabeza, náuseas, diarrea, desmayo, choque, dificultad para respirar, etc...) .