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HIPAA Privacy Acknowledgement and Communication Preferences HIPPA Confidencialidad y Preferencias de Communicacion

This acknowledgment of notice and consent authorizes Gateway Medical Associates, a PentaHealth Practice to use and disclose health information about you for treatment, payment and health care operation purposes.  GMA has a Notice of Privacy Practices that describes how we may use and disclose your protected health information (PHI).  You may review our current notice prior to signing this consent.  GMA reserves the right to change our Notice of Privacy and to make the terms of any change effective for all PHI that we maintain. You may request a copy at any time. Este reconocimiento de aviso y consentimiento autoriza a Gateway Medical Associates, a PentaHealth Practice a usar y divugar información médica sobre usted para fines de tratamiento, pago y operaciones de atención médica.  (GMA) ha notado Prácticas de privacidad que describen como podemos usar y divugar su información médica protegida (PHI).  Tú puedes revisar nuestro aviso actual antes de firmar esta consentimiento.  GMA se reserve el derecho de modificar nuestro aviso de privacidad y para hacer que los términos de cualquier cambió entren en vigencia para la PHI que mantenemos.  Puedes solicitor una copia en cualquier momento.
To protect patient privacy, any form of video, audio recording or pictures of treatment or procedures is not permitted without the written approval of the treating professional. A copy of the policy is available on request. Para proteger la privacidad del paciente, cualquier forma de vídeo, grabación de audio o imágenes de tratamiento o procedimientos no está permitido sin la aprobación escrita del profesional tratante. Una copia de la póliza está disponible a petición.
For your privacy, please indicate your preferred method for us to communicate confidential medical information, such as test or lab results, to you and/or others involved in your care.  Please note that "appointment reminder telephone calls" may be left at the contact number(s) you list below. Para su privacidad indique su método preferido para que podamos comunicar información médica confidencial, como resultados de pruebas de laboratorio, A usted y otras personas involucradas en su atención médica.  Tenga en cuenta que las "Llamadas telefónicas de recordatorio de citas" pueden dejarse en los números de contacto que figuran a continuación.
PLEASE INDICATE YOUR PREFERENCES FOR LEAVING MESSAGES BELOW: POR FAVOR, INDICAR SUS PREFERENCIAS PARA DEJAR MENSAJES A CONTINUACIÓN:
Cell Phone Teléfono Móvil
Home Phone Teléfono de Casa
Work Phone Teléfono de Trabajo
Without specific permission, we will not release any medical information to anyone other than you.  In the event we need to speak to someone about your care, please identify those individuals and their relationship to you (i.e. spouse, parent, son, daughter, partner, etc.) below. Sin un permiso, no divulgaremos ninguna información médica a nadie más que a usted.  En el caso de que necesitemos hablar con alguien sobre su atención, identifique a esas personas y su relación con usted (es decir, cónyuge, padre, hijo, hija, pareja, etc.) a continuación.
Name Nombre
Relationship (i.e. spouse, parent, son, daughter, etc.) Relación (es decir, cónyuge, padre, madre, hijo, hija, etc.)
Area Code and Phone # Código de Área y Número de Teléfono
Ext.
Name Nombre
Relationship (i.e. spouse, parent, son, daughter, etc.) Relación (es decir, cónyuge, padre, madre, hijo, hija, etc.)
Area Code and Phone # Código de Área y Número de Teléfono
Ext.
Name Nombre
Relationship (i.e. spouse, parent, son, daughter, etc.) Relación (es decir, cónyuge, padre, madre, hijo, hija, etc.)
Area Code and Phone # Código de Área y Número de Teléfono
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Name Nombre
Relationship (i.e. spouse, parent, son, daughter, etc.) Relación (es decir, cónyuge, padre, madre, hijo, hija, etc.)
Area Code and Phone # Código de Área y Número de Teléfono
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Relationship (i.e. spouse, parent, son, daughter, etc.) Relación (es decir, cónyuge, padre, madre, hijo, hija, etc.)
Area Code and Phone # Código de Área y Número de Teléfono
Ext.
I assume responsibility to inform the practice of changes in my phone number(s) or my preferences or to revoke this specific medical information authorization at any time. Asumo la responsabilidad de informar la práctica de cambios en mi(s) numero(s) de teléfono o mis preferencias o para revocar esta autorización específica de información médica en cualquier momento.
*Date:
*Signature of Patient or Patient's Legal Representative: *Firma de paciente o representante legal del paciente:
 
Please sign in the box above Por favor, firme en el cuadro de arriba
 

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