* Required Information
* informacion requerida
Admission Information
Información de Ingreso/Admisión
Patient Information
Información del Paciente
* Marital Status
* Estado Civil
Single
Life Partner
Married
Legally Separated
Divorced
Widow/Widower
Unknown
Soltero
Compañero de vida
Casado
Legalmente Separado/Separada
Divorciado
Viudo/Viuda
No Determinado
* Race
* Raza
Asian / Pacific Islander
Black
Native American / Eskimo / Aleut
Native Hawaiian / Pacific Islander
White
Other
Unknown
Asiático / Islas del Pacífico
Negro
Nativo Americano / Esquimal / Aleuta
Nativo de Hawai / Islas del Pacífico
Blanco
Otro
No Determinado
* Religious Preference
* Religión
Agnostic
Baptist
Buddhist
Catholic
Church of Christ
Christian
Congregational
Christian Science
Episcopal
Foursquare
Greek Orthodox
Hindu
Islam
Jewish
Jehovah's Witness
Latter Day Saints Mormon
Lutheran
Methodist
Muslim
Mormon
Nazarene
Presbyterian
Pentecostal
Protestant
Seventh Day Adventist
Unitarian
Other
Unknown
None
Agnóstico
Bautista
Budista
Católico
Iglesia de Cristo
Cristiano
Congregacional
Christian Science
Episcopal
Foursquare
Ortodoxo Griego
Hindú
Islam
Judío
Testigo de Jehová
Este último día de los Santos de Mormón
Luterano
Metodista
Musulmán
Mormón
Nazareno
Presbiteriano
Pentecostal
Protestante
Adventista del Séptimo Día
Unitaria
Otro
No Determinado
Ninguno
May we contact you via email if additional info is needed?
¿Podemos contactarle a traves del correo electronico si necesitamos mas informacion?
Yes
Sí
No
Federal law requires the Medical Center to ask all patients if they have completed an
Advanced Directive Form and to provide information about their rights to make health care decisions. If you have completed an
Advanced Directive Form , please bring a copy when you are admitted to the hospital.
La ley Federal requiere que el hospital pregunte a todos sus pacientes sí han llenado una
forma llamada Directivas Anticipadas y también proveer información
sobre sus derechos para hacer decisiones sobre su Cuidado De Salud. Si Ud. ha completado la forma
Directivas Anticipadas , por favor traigala cuando sea ingresada al hospital.
Health Plan Information (Please bring health plan cards and claim forms at time of admission.)
Información del Plan de Salud (Por favor traiga sus tarjetas del seguro cuando venga al hospital.)
Primary Insurance
Seguro Principal
Policy Holder:
Titular de póliza:
Social Security Number
Número de Seguro Social
Relation
Parentezco
Patient is the Insured
Child
Employee
Emancipated Minor
Father
Foster Child
Granddaughter or Grandson
Grandmother or Grandfather
Handicapped Dependent
Husband
Injured Plaintiff
Life Partner
Dependent of a Minor
Mother
Nephew or Niece
Stepson or Stepdaughter
Significant Other
Sponsored Dependent
Ward of Court
Wife
Other Relationship
Unknown
El paciente es el asegurado
Menor
Empleado
Menor emancipado
Padre
Menor en adopcion termporal
Nieta o Nieto
Abuelo o Abuela
Dependiente Discapacitados
Marido
Herido demandante
Compañero de vida
Dependiente de un menor
Madre
Sobrino o sobrina
Hijastro
Pareja
Dependiente patrocinado
Guardian por Corte
Esposa
Otras relaciones
No Determinado
Secondary Insurance
Seguro Secundario
Policy Holder:
Titular de póliza:
Social Security Number
Número de Seguro Social
Relation
Parentezco
Patient is the Insured
Child
Employee
Emancipated Minor
Father
Foster Child
Granddaughter or Grandson
Grandmother or Grandfather
Handicapped Dependent
Husband
Injured Plaintiff
Life Partner
Dependent of a Minor
Mother
Nephew or Niece
Stepson or Stepdaughter
Significant Other
Sponsored Dependent
Ward of Court
Wife
Other Relationship
Unknown
El paciente es el asegurado
Menor
Empleado
Menor emancipado
Padre
Menor en adopcion termporal
Nieta o Nieto
Abuelo o Abuela
Dependiente Discapacitados
Marido
Herido demandante
Compañero de vida
Dependiente de un menor
Madre
Sobrino o sobrina
Hijastro
Pareja
Dependiente patrocinado
Guardian por Corte
Esposa
Otras relaciones
No Determinado