Community Memorial Health Systems - Non ASE (Pre-Admission Form)

Language:

* Required Information * informacion requerida

Admission Information Información de Ingreso/Admisión

*Scheduled Admission Date *Fecha de Ingreso/Entrega Programada

Due Date if pregnant Fecha de Espera del Bebé

Date of Last Menstrual Period Fecha de Última Menstruación

*Name of your Primary Care Physician *Nombre de su Medico Primario

Name of Pediatrician Nombre de su Pediatra

Name of OB/GYN Nombre de su medico de Obstetricia y Ginecología

Name of Surgeon Nombre de su cirujano

Patient Information Información del Paciente

*Legal Last Name *Apellido

*First Name *Nombre

*Middle Name *Segundo Nombre

*Sex *Sexo

Phone Teléfono

Social Security Number Número de Seguro Social

*Date of Birth *Fecha de Nacimiento

Mailing Address Dirección

City Ciudad

State Estado

*Zip Code *Zona Postal

Occupation Ocupación

Employer Empresa de trabajo

Work Phone Teléfono

Business Address Dirección de Trabajo

City Ciudad

State Estado

Zip Code Zona Postal

*Marital Status *Estado Civil

*Race *Raza

*Religious Preference *Religión

Email:

May we contact you via email if additional info is needed? ¿Podemos contactarle a traves del correo electronico si necesitamos mas informacion?

Yes Sí

Federal law requires the Medical Center to ask all patients if they have completed an Advanced Directive Form and to provide information about their rights to make health care decisions. If you have completed an Advanced Directive Form, please bring a copy when you are admitted to the hospital. La ley Federal requiere que el hospital pregunte a todos sus pacientes sí han llenado una forma llamada Directivas Anticipadas y también proveer información sobre sus derechos para hacer decisiones sobre su Cuidado De Salud. Si Ud. ha completado la forma Directivas Anticipadas, por favor traigala cuando sea ingresada al hospital.

Do you have an Advanced Directive Form? ¿Tienda la forma Directivas Anticipadas?

Yes Sí

Health Plan Information (Please bring health plan cards and claim forms at time of admission.) Información del Plan de Salud (Por favor traiga sus tarjetas del seguro cuando venga al hospital.)

Medicare Number Número de Medicare

Medi-Cal Number Número de Medi-Cal

Primary Insurance Seguro Principal

*Company *Empresa

*Policy Number *Número de Poliza

Group Number Número de Grupo

Policy Holder: Titular de póliza:

*Last Name *Apellido

*First Name *Nombre

*Date of Birth *Fecha de Nacimiento

Social Security Number Número de Seguro Social

Relation Parentezco

Secondary Insurance Seguro Secundario

Company Empresa

Policy Number Número de Poliza

Group Number Número de Grupo

Policy Holder: Titular de póliza:

Last Name Apellido

First Name Nombre

Date of Birth Fecha de Nacimiento

Social Security Number Número de Seguro Social

Relation Parentezco

Guarantor (Person responsible for payment if other than patient.) Persona responsible del pago si no es el paciente

Last Name Apellido

First Name Nombre

Relation Parentezco

Address Dirección

Phone Teléfono

City Ciudad

State Estado

Zip Code Zona Postal

Spouse or nearest living relative Esposo/Esposa o familiar más cercano

Last Name Apellido

First Name Nombre

Relation Parentezco

Address Dirección

Phone Teléfono

City Ciudad

State Estado

Zip Code Zona Postal

In case of emergency - Person other than nearest relative En caso de una emergencia - Otra persona, que no sea su familiar más cercano

*Last Name *Apellido

*First Name *Nombre

*Relation *Parentezco

Address Dirección

*Phone *Teléfono

City Ciudad

State Estado

Zip Code Zona Postal

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