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Reason for Visit Motivo de la Consulta

 
 

Your Medical History Sus Adecendentes Médicos

Gastrointestinal Conditions Enfermedades Digestivas

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Non-Gastrointestinal Conditions

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Cancer Cáncer

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Family History Antecedentes Familiares

Have any of your blood relatives had Colorectal Cancer?  Age relative developed condition, if known: ¿Alguno de sus parientes consanguíneos ha tenido cáncer colorrectal?  Edad a la que el familiar presentó la enfermedad, si la conoce:
   Yes   Sí   No     20's   30's   40's   50's   60's   70's   80's 
Grandparent Abeulo/a  
Parent Padre / Madre  
Brother / Sister Hermano/a  
Child Hijo/a  
Aunt / Uncle Tío/a  

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Social History Antecedentes Sociales

 
Marital status: Estado civil:
 
 
 
 

Do you live alone? ¿Vive solo?
 

Alcohol Use Consumo de Alcohol

 
Do you consume alcohol? ¿Consume alcohol?
 
 
 
 
Average number of drinks per week? Cantidad promedio de tragos por semana?
 
 
 

Tobacco Use Tabaquismo

 
How would you describe your cigarette smoking? ¿Cómo describiría su consumo de cigarrillos?
 
 
 
 
How many packs per day do you smoke? ¿Cuántos paquetes fuma por día?
How many packs per day did you smoke? ¿Cuántos paquetes fumaste por día?
 
 
 
How many years have you smoked? ¿Cuántos años has fumado?
How many years did you smoke? ¿Cuántos años fumaste?
 
 
 
Do you use other tobacco products? ¿Consume otros productos de tabaco?
 
 
 

How many caffeinated beverages do you consume per day? ¿Cuántas bebidas con cafeína consume por día?
 
 
 
 
 

Recent foreign travel? ¿Ha viajado al exterior recientemente?
 
 

IV drug use or other recreational drug use? ¿Ha usado drogas intravenosas o consumido otros estupefacientes?
 
 
 
 

Have you engaged in high-risk behavior for sexually transmitted diseases (e.g., anal sex, homosexual activity, multiple sex partners, etc.)? ¿Ha participado de conductas de alto riesgo para el contagio de enfermedades de transmisión sexual (Por ejemplo, sexo anal, actividad homosexual, varias parejas sexuales, etc.)?
 
 
 
 

Have you had a blood transfusion? ¿Le han realizado transfusiones de sangre?
 
 

Do you have a tattoo(s)? ¿Tiene tatuajes?
 

Do you have a body piercing(s)? ¿Tiene perforaciones en el cuerpo?
 
 
 

Current Conditions Afecciones Actuales

Do you currently have any of these symptoms or conditions?  Select all that apply.  If no symptoms, select "None". ¿Actualmente tiene alguno de estos síntomas o afecciones?  Marque todas las opciones que correspondan.  Si no tiene ningún síntoma, marque "Ninguno".
 

General Generales

 
 
 
 
 
 
 
 
 

Gastrointestinal Digestivos

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Has your stool tested positive for blood? ¿Se ha detectado sangre en las heces mediante un análisis?
 
 
Have you ever had an x-ray, CT or ultrasound of your abdomen or GI tract? ¿Alguna vez le han hecho una radiografía, una tomografía computada o una ecografía del abdomen o del tubo digestivo?
 
 

Neurological Neurológicos

 
 
 
 
 
 

Cardiovascular Cardiovasculares

 
 
 
 
 
 

Respiratory Respiratorios

 
 
 
 
 
 
 
 
 

Genitourinary Genitourinarios

 
 
 
 
 
 
 
 
 

Endocrine Endocrinos

 
 
 
 

Females Only Solo Mujeres

 
 
 
 
 

Psychosocial Psicosociales

 
 
 
 
 

Skin Piel

 
 
 
 
 
 
 

Bone & Joint Huesos Y Articulaciones

 
 
 
 
 

Blood Hemáticos

 
 
 
 
 

Eyes Oculares

 
 
 
 
 

Ears / Nose / Throat Garganta / Nariz / Oídos

 
 
 
 
 
 
Do you have an advance directive? ¿Tiene voluntades médicas anticipadas?
 
 
 
Do we have a copy? ¿Tenemos un ejemplar?
 
 
 

Surgeries Intervenciones Quirúrgicas

Please mark all surgeries that you have had: Marque todas las intervenciones quirúrgicas a las que se haya sometido:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Other Past Medical Problems Otros Problemas Médicos Anteriores

Please list any other medical history not already covered in this questionnaire: Enumere cualquier otro antecedente médico que no figure en este cuestionario:
 
 
 

Procedures Procedimientos Intervencionistas

Please indicate if you have had any of the following: Indique si le han realizado alguno de los siguientes procedimientos intervencionistas:
 
 
Date:   Fecha:  
 
 
Date:   Fecha:  
 
 
Date:   Fecha:  
 
 
Date:   Fecha:  
 
 

ALLERGIES Alergias

Please indicate if you have allergies to any of the following: Indique si tiene alergia a alguno de los siguientes elementos:
 
 
 
 
 
 
 
Please list any medications or injections that have given you bad reactions.  If possible, include your reactions (e.g., hives, welts, rash, itching, headaches, nausea, diarrhea, fainted, shock, shortness of breath, etc...). Enumere los medicamentos o las inyecciones que le hayan provocado reacciones adversas.  De ser posible, incluya las reacciones (p. ej., urticaria, ronchas, erupción, picazón, dolores de cabeza, náuseas, diarrea, desmayo, choque, dificultad para respirar, etc...).
 
 
 
Please list any foods that have given you bad reactions.  If possible, include your reactions (e.g., hives, welts, rash, itching, headaches, nausea, diarrhea, fainted, shock, shortness of breath, etc...). Enumere los alimentos que le hayan provocado reacciones adversas.  De ser posible, incluya las reacciones (p. ej., urticaria, ronchas, erupción, picazón, dolores de cabeza, náuseas, diarrea, desmayo, choque, dificultad para respirar, etc...).
 
 
 

Medications Medicamentos

Please bring a list of your current medications with you to your visit. Por favor traiga una lista de sus medicamentos actuales a su visita.
 
Last Menstrual Period:
Fecha de la Última Menstruación:
 
Occupation:
Ocupación:
 
Referring MD:
Médico Remitente:
 
Primary MD / OB-GYN:
Médico de Cabecera / Ginecólogo:

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