Patient History
After you select the name of the provider you are scheduled to see, the health form will be displayed.
Please select the name of the doctor you are scheduled to see.
My provider is not in the list
Your provider is not in the list of providers above. You will need to notify the clinic that your provider is not in the list.
In order to notify the clinic, please enter your name and other demographic information above and enter the name
of your provider below. The clinic will be notified that the provider's name is missing.
Provider Name
Patient Information
Información del paciente
*
Please provide your full legal name as it appears on your driver's license, state identification card, or government issued identification card.
*
Proporcione su nombre legal completo tal como aparece en su licencia de conducir, tarjeta de identificación estatal o identificación emitida por el gobierno tarjeta.
Birth Month
January
February
March
April
May
June
July
August
September
October
November
December
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
Birth Day
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Birth Year
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
1919
1918
1917
1916
1915
1914
1913
1912
1911
1910
1909
1908
1907
1906
1905
1904
1903
1902
1901
1900
Gender
Male
Female
Masculino
Hembra
Patient History
Historia del Paciente
If not listed here: Please Discuss with your Physician
Si no está en la lista aquí: Por favor, hable con su médico
Social History
Historia social
Tobacco Use
Uso de Tabaco
What is your smoking status?
¿Cómo describiría su hábito de fumar cigarrillos?
current (every day)
actualmente (todos los días)
previous
en el pasado
current (some days)
actualmente (algunos días)
never
nunca
Do you use other tobacco products?
¿Utiliza otros productos de tabaco?
currently
actualmente
in the past
en el pasado
never
nunca
Does anyone in your household smoke?
¿Alguien en su hogar fuma?
yes
sí
no
no
At what age did you begin smoking?
¿A qué edad empezó a fumar?
10
20
30
40
50
60
70
80
90
1
2
3
4
5
6
7
8
9
If you quit smoking, at what age did you quit?
¿Si dejó de fumar, a qué edad dejó de fumar?
10
20
30
40
50
60
70
80
90
1
2
3
4
5
6
7
8
9
How many cigarettes per day?
¿Cuántos cigarrillos fuma o fumaba al día?
10
20
30
40
50
60
70
80
90
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Alcohol Use
Uso de Alcohol
Do you consume alcohol?
¿Consume alcohol?
currently
actualmente
in the past
en el pasado
never
nunca
Number of drinks:
Número de bebidas:
1
2-3
4-5
6+
Per:
Por:
day
día
week
semana
month
mes
year
año
Other
Otro
IV drug use or other recreational drug use?
Uso de drogas intravenosas o cualquier otro uso de drogas recreativas?
currently
actualmente
in the past
en el pasado
never
nunca
How often do you exercise (times per week)?
¿Con qué frecuencia hace ejercicio (veces por semana)?
0
occasionally
ocasionalmente
1-2
3-4
5-6
7+
If not listed here: Please Discuss with your Physician
Si no está en la lista aquí: Por favor, hable con su médico
Surgical History
Cirugías
Please mark all surgeries you have had:
Favor de marcar todas las cirugías que ha tenido.
Have you ever had a Blood Transfusion?
¿Alguna vez has tenido una transfusión de sangre?
yes
sí
no
no
I have had no surgeries
No he tenido cirugías
Appendectomy
Apendectomía
Hysterectomy (due to cancer)
Histerectomía
(debido a cáncer)
Pacemaker
Marcapasos
Breast Augmentation
Aumento de mama
Hysterectomy (not due to cancer)
Histerectomía
(no debido a cáncer)
Prostate
Próstata
Breast Lumpectomy
Tumorectomía de mama
Inguinal Hernia
Hernia inguinal
Shoulder
Hombro
Breast Reduction
Reducción de mama
Kidney Removal
Extirpación del riñón
Sinus
Sinus
Carotid Artery
Arteria carótida
Knee
Rodilla
Thyroid Removal
Extracción de tiroides
Cataract
Catarata
Low Back Disc
Disco de la espalda baja
Tonsillectomy
Amigdalectomía
Colon
Colon
Lung
Pulmón
Total Hip Replacement
Reemplazo total de cadera
Foot
Pie
Mastectomy
Mastectomía
Total Knee Replacement
Reemplazo total de rodilla
Gallbladder
Vesícula biliar
Neck Disc
Disco del cuello
Tubal Ligation
Ligadura de trompas
Heart Bypass
Derivación cardíaca
Ovary Removal
Extracción del ovario
Vasectomy
Vasectomía
Weight Loss
Pérdida de peso
Cesarean Section
Cesárea
1
2
3 or more
3 o más
Heart Valve Replacement
Reemplazo de válvula cardiaca
mitral
mitral
aortic
aórtico
tricuspid
tricúspide
unknown valve
valvula desconocida
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Si no está en la lista aquí: Por favor, hable con su médico
Allergies
Alergias
Please list all items you are allergic to:
Por favor indique todos los artículos que usted es alérgico a:
I Have No Known Medication Allergies
No tengo alergias a los medicamentos conocidos
Adhesive Tape
Cinta adhesiva
Latex
Látex
Codeine
Codeína
Acetaminophen
(Tylenol@, Excedrin@, etc.)
Acetaminofeno
(Tylenol, Excedrin, etc.)
Contrast Dye
Medio de contraste
NSAIDs (aspirin, ibuprofen, etc.)
AINE (aspirina, ibuprofeno, etc.)
Eggs
Huevos
Penicillin
Penicilina
Iodine
Yodo
Sulfa
Sulfa
If not listed here: Please Discuss with your Physician
Si no está en la lista aquí: Por favor, hable con su médico
Medications
Medicamentos
I Am Currently Taking No Medications
Actualmente estoy tomando ningún medicamento
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Si no está en la lista aquí: Por favor, hable con su médico
Your Medical History
Historial médico
Please indicate if YOU have a history of the following:
Por favor, indique si usted tiene un historial de los siguientes:
I have no significant medical history
No tengo ninguna historial médico significativa
Alcohol Abuse
Abuso de alcohol
past
pasado
current
actual
Allergies / Sinus
Alergias / sinusal
past
pasado
current
actual
Alzheimer's Disease
Enfermedad de Alzheimer
past
pasado
current
actual
Anemia
Anemia
past
pasado
current
actual
Anxiety
Ansiedad
past
pasado
current
actual
Arthritis
Artritis
past
pasado
current
actual
Asthma
Asma
past
pasado
current
actual
Bipolar Disorder
Desorden bipolar
past
pasado
current
actual
Birth Defects
Defectos de nacimiento
past
pasado
current
actual
Bleeding Disease
Enfermedades sanguíneas
past
pasado
current
actual
Blood Clots
Coágulos de sangre
past
pasado
current
actual
Breast Cancer
Cáncer de mama
past
pasado
current
actual
Cataracts
Cataratas
past
pasado
current
actual
Colon Cancer
Cáncer de colon
past
pasado
current
actual
Congestive Heart Failure
Insuficiencia cardíaca congestiva
past
pasado
current
actual
COPD / Emphysema
EPOC / enfisema
past
pasado
current
actual
Coronary Artery Disease
Enfermedad de la arteria coronaria
past
pasado
current
actual
Crohn's Disease
Enfermedad de Crohn
past
pasado
current
actual
Depression
Depresión
past
pasado
current
actual
Diabetes Type 1
Diabetes tipo 1
past
pasado
current
actual
Diabetes Type 2 (adult onset)
Diabetes tipo 2 (adulto)
past
pasado
current
actual
Gout
Gota
past
pasado
current
actual
Heart Disease
Enfermedad del corazón
past
pasado
current
actual
Hepatitis B
Hepatitis B
past
pasado
current
actual
Hepatitis C
Hepatitis C
past
pasado
current
actual
High Blood Pressure
Presión arterial alta
past
pasado
current
actual
High Cholesterol
Colesterol alto
past
pasado
current
actual
HIV / AIDS
VIH / SIDA
past
pasado
current
actual
Hypothyroid (Low Thyroid)
Hipotiroidismo
past
pasado
current
actual
Irritable Bowel Syndrome (IBS)
Síndrome del intestino irritable
past
pasado
current
actual
Kidney Stones
Cálculos renales
past
pasado
current
actual
Liver Cancer
Cáncer del hígado
past
pasado
current
actual
Lung Cancer
Cáncer de pulmón
past
pasado
current
actual
Lupus
Lupus
past
pasado
current
actual
Migraines
Migrañas
past
pasado
current
actual
Multiple Sclerosis (MS)
Esclerosis múltiple
past
pasado
current
actual
Osteoporosis
Osteoporosis
past
pasado
current
actual
Parkinson's Disease
Enfermedad de Parkinson
past
pasado
current
actual
Prostate Cancer
Cáncer de la próstata
past
pasado
current
actual
Prostate Problems
Problemas de próstata
past
pasado
current
actual
Reflux / GERD
Reflujo / ERGE
past
pasado
current
actual
Rheumatic Fever
Fiebre reumática
past
pasado
current
actual
Rheumatoid Arthritis
Artritis reumatoide
past
pasado
current
actual
Seizures / Convulsions
Ataques / convulsiones
past
pasado
current
actual
Sexually Transmitted Disease (STD)
Enfermedad transmitida sexualmente
past
pasado
current
actual
Sleep Apnea
Apnea del sueño
past
pasado
current
actual
Stomach Ulcer
Úlcera estomacal
past
pasado
current
actual
Stroke / CVA of the Brain
Embolia
past
pasado
current
actual
Suicide Attempt
Intento de suicidio
past
pasado
current
actual
Tuberculosis (TB)
Tuberculosis (TB)
past
pasado
current
actual
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Family Medical History
Historia médica de familia
Please indicate which family members have had these illnesses:
Por favor, indique qué miembros de su familia han tenido estas enfermedades:
Family history unknown
Historia de familiar desconocida
No significant family medical history
Ninguna historia médica de familia significativa
Alcohol Abuse
Abuso de alcohol
Father
Padre
Mother
Madre
Brother
Hermano
Sister
Hermana
Son
Hijo
Daughter
Hija
Anxiety
Ansiedad
Father
Padre
Mother
Madre
Brother
Hermano
Sister
Hermana
Son
Hijo
Daughter
Hija
Arthritis
Artritis
Father
Padre
Mother
Madre
Brother
Hermano
Sister
Hermana
Son
Hijo
Daughter
Hija
Asthma
Asma
Father
Padre
Mother
Madre
Brother
Hermano
Sister
Hermana
Son
Hijo
Daughter
Hija
Blood Disorder
Enfermedades sanguíneas
Father
Padre
Mother
Madre
Brother
Hermano
Sister
Hermana
Son
Hijo
Daughter
Hija
Breast Cancer
Cáncer de mama
Father
Padre
Mother
Madre
Brother
Hermano
Sister
Hermana
Son
Hijo
Daughter
Hija
Colon Cancer
Cáncer de colon
Father
Padre
Mother
Madre
Brother
Hermano
Sister
Hermana
Son
Hijo
Daughter
Hija
Other Type of Cancer
Otro tipo de cáncer
Father
Padre
Mother
Madre
Brother
Hermano
Sister
Hermana
Son
Hijo
Daughter
Hija
COPD
EPOC
Father
Padre
Mother
Madre
Brother
Hermano
Sister
Hermana
Son
Hijo
Daughter
Hija
Dementia
Demencia
Father
Padre
Mother
Madre
Brother
Hermano
Sister
Hermana
Son
Hijo
Daughter
Hija
Depression
Depresión
Father
Padre
Mother
Madre
Brother
Hermano
Sister
Hermana
Son
Hijo
Daughter
Hija
Diabetes
Diabetes
Father
Padre
Mother
Madre
Brother
Hermano
Sister
Hermana
Son
Hijo
Daughter
Hija
Gastrointestinal Disorder
Trastorno gastrointestinal
Father
Padre
Mother
Madre
Brother
Hermano
Sister
Hermana
Son
Hijo
Daughter
Hija
Heart Disease
Enfermedad del corazón
Father
Padre
Mother
Madre
Brother
Hermano
Sister
Hermana
Son
Hijo
Daughter
Hija
High Blood Pressure
Presión arterial alta
Father
Padre
Mother
Madre
Brother
Hermano
Sister
Hermana
Son
Hijo
Daughter
Hija
High Cholesterol
Colesterol alto
Father
Padre
Mother
Madre
Brother
Hermano
Sister
Hermana
Son
Hijo
Daughter
Hija
Kidney Disease
Enfermedad renal
Father
Padre
Mother
Madre
Brother
Hermano
Sister
Hermana
Son
Hijo
Daughter
Hija
Obesity
Obesidad
Father
Padre
Mother
Madre
Brother
Hermano
Sister
Hermana
Son
Hijo
Daughter
Hija
Skin Cancer
Cáncer de piel
Father
Padre
Mother
Madre
Brother
Hermano
Sister
Hermana
Son
Hijo
Daughter
Hija
Stroke
Ataque fulminante
Father
Padre
Mother
Madre
Brother
Hermano
Sister
Hermana
Son
Hijo
Daughter
Hija
Thyroid Disorder
Problemas de las tiroides
Father
Padre
Mother
Madre
Brother
Hermano
Sister
Hermana
Son
Hijo
Daughter
Hija
Mother, Grandmother, or Sister developed Heart Disease before age 65.
Madre, abuela o hermana desarrollaron enfermedad del corazón antes de los 65 años de edad.
Father, Grandfather, or Brother developed Heart Disease before age 55.
Padre, abuelo o hermano desarrollaron enfermedad del corazón antes de los 55 años de edad.
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