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Social History
Historia social
Tobacco Use
Uso de Tabaco
At what age did you begin smoking?
¿A qué edad empezó a fumar?
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If you quit smoking, at what age did you quit?
¿Si dejó de fumar, a qué edad dejó de fumar?
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How many cigarettes per day?
¿Cuántos cigarrillos fuma o fumaba al día?
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Alcohol Use
Uso de Alcohol
Other
Otro
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Surgical History
Cirugías
* Please mark all surgeries you have had: * Favor de marcar todas las cirugías que ha tenido.
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Allergies
Alergias
* Please list all items you are allergic to: * Por favor indique todos los artículos que usted es alérgico a:
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Your Medical History
Historial médico
* Please indicate if YOU have a history of the following: * Por favor, indique si usted tiene un historial de los siguientes:
Fall Risk
Evaluación del Riesgo de Caídas
Complete if you are 65 years of age or older
Complete si tiene 65 años de edad o más
*
Does your home have any of these safety risk factors? Select all that
apply.
*
¿Su hogar tiene cualquiera de estos factores de riesgo
de seguridad?(Selecc todas las respuestas que correspondan.)
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Family Medical History
Historia médica de familia
* Please indicate which family members have had these illnesses: * Por favor, indique qué miembros de su familia han tenido estas enfermedades: