Patient Information

Información del paciente

*Please provide your full legal name as it appears on your driver's license, state identification card, or government issued identification card. *Proporcione su nombre legal completo tal como aparece en su licencia de conducir, tarjeta de identificación estatal o identificación emitida por el gobierno tarjeta.
 
 

Adult Wellness Visit Visita bienestar adulto

* Required Information * Información requerida

Hospitalizations

Hospitalizaciones

*Have you been hospitalized in the last year? *¿Ha estado hospitalizado en el último año?
Please list when and for what reason: por favor indique cuando y por qué razón

Osteoporosis Risk Assessment

Evaluación de Riesgo de Osteoporosis

* Do you have any of these risk factors for osteoporosis? Select all that apply.
* ¿Tiene alguno de estos factores de riesgo para la osteoporosis ? Marque todo lo que corresponda

HIV Risk Assessment

Evaluación del riesgo de VIH

* Do you have any of these risk factors for HIV? Select all that apply.
* ¿Tiene alguno de estos factores de riesgo para el VIH? Selecc todo lo que corresponda .

Drug and Alcohol Use

Uso de Drogas y Alcohol

*What is your smoking history? *¿Cuál es su historia de fumar?
Quit date: Fecha que dejo de fumar:
How many years did you smoke? ¿Cuántos años fumo?
What was your daily use? (i.e. number of cigarettes per day) ¿Cuál era su uso diario? (cuantos cigarrillos al dia)
What is your daily use? (i.e. number of cigarettes per day) ¿Cuál es su uso diario? (i.e, número de cigarrillos por día)
How many years have you been smoking? ¿Cuántos años ha estado fumando?
*What is your smokeless tobacco history? *¿Cuál es su historia de tabaco sin humo?
*What is your pipe/cigar smoking history? *Caul es su historia de tabaco de pipa/cigarros?
Are you interested in quitting? Si actualmente usa productos de tabaco, esta interesado en dejarlo?
*How would you describe your alcohol use? *¿Cómo describiria su uso de alcohol?
Your typical consumption of alcohol: Su consumo típico de alcohol es:
drinks per: Bebidas por
Are you interested in quitting? ¿Si actualmente consume alcohol, está interesado en dejarlo?

Diet and Physical Activity

Dieta y actividad física

* How would you describe your current diet? Select all that apply. * ¿Cómo describiría su dieta actual? (Selecc todas las que aplican.)
* How frequently do you exercise? * ¿Con qué frecuencia haces ejercicio?
Minutes per day: Minutos por dia:
Times per week: Veces por semana:
Hours per week: Horas por semana:

* Mood Screening

* Estado de Animo

* In the past two weeks, have you felt any of these symptoms of anxiety? Select all that apply. * En las últimas dos semanas, ¿ha sentido alguno de estos síntomas de la ansiedad?
(Selecc todas las respuestas que correspondan.)
* In the past two weeks, have you felt down, depressed, or hopeless? * ¿En las últimas dos semanas, se ha sentido apagado, deprimido o desesperanzado?
* In the past two weeks, have you felt little interest or pleasure in doing things? * ¿En las últimas dos semanas, ha sentido poco interés o placer en hacer las cosas?

Cognition Screening

Cognicion

* In the past several weeks, have you experienced difficulty in the following areas? Select all that apply. * En las últimas semanas, ¿ha tenido dificultades en las siguientes áreas?
(Selecc todas las respuestas que correspondan.)

Functional Ability/Safety

Capacidad funcional / seguridad

* How would you describe your ability to hear? * ¿Cómo describiría su capacidad de oír?
Normal:
Slight decrease: Disminucion leve:
Significant decrease: Disminucion significativa:
*Do you use hearing aids? *¿Usa aparato auditivo?
* Due to health problems, do you feel you need the help of another person in any of the following activities of daily living? Select all that apply. * Debido a problemas de salud, ¿cree que necesita la ayuda de otra persona en alguna de las siguientes actividades de la vida diaria? (Selecc todas las respuestas que correspondan.)
* Due to health problems, do you feel you need the help of another person in any of the following instrumental activities of daily living? Select all that apply. * Debido a problemas de salud, ¿cree que necesita la ayuda de otra persona en alguna de las siguientes actividades instrumentales de la vida diaria?de la vida diaria? (Selecc todas las respuestas que correspondan.)
* In the past several weeks, has your physical and emotional health limited your social activities with family, friends, neighbors, or groups? * ¿En las últimas semanas, ha limitado su salud física y emocional sus actividades sociales con familiares, amigos, vecinos o grupos?
* In the past several weeks, has your physical and emotional health limited your ability to drive? * En las últimas semanas, ¿su salud física y emocional ha limitado su capacidad para conducir?
Fall Risk: Complete if you are 65 years of age or older ¿Ha tenido alguno de estos factores de riesgo de caerse? Complete si tiene 65 años de edad o más
*Do you feel unsteady when standing or walking? *Se siente inestable al pararse o caminar?
*Are you worried about falling? *Le preocupa caerse?
*Have you fallen in the past year? *Se ha caído en el último año?
How many times?: Cuantas veces?:
Were you injured? Fue herido?
* Does your home have any of these safety risk factors? Select all that apply. * ¿Su hogar tiene cualquiera de estos factores de riesgo de seguridad?(Selecc todas las respuestas que correspondan.)

Advanced Directive

Directiva Anticipadas

* Have you completed any of the following Advanced Directives? Select all that apply. * ¿Han completado alguna de las siguientes Directivas Anticipadas? (Selecc todas las que aplican.)
* Would you like the opportunity to discuss your end of life decisions or Advanced Directives with your provider? * ¿Le gustaría la oportunidad de discutir las decisiones del final de vida o su Directiva Avanzada con su proveedor?

Additional Medical Providers & Medical Suppliers

Proveedores de servicios médicos y productos medicales adicionales

* Please list any additional medical providers that you currently see: * Por favor indique cualquier otro proveedor de servicios médicos que ve actualmente:
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Please list any Medical Suppliers you use: Por favor indique cualquier proveedor de productos medicales que usa:

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