Tobacco and Drug Use
Consumo de Tobaco y Drogas
* What is your smoking history?
* ¿Cuá les son sus antecedentes de consumo de cigarrillos?
What is your daily use? (i.e. number of cigarettes per day )
¿Cuá l es su consumo diario? (es decir, la cantidad de cigarrillos por dí a )
How many years have you been smoking?
¿Hace cuá ntos años fuma?
Are you interested in quitting?
¿Está interesado en dejar de hacerlo?
* Do you have family history of opioid use?
* ¿Tiene antecedentes familiares de uso de opioides?
* How many hours of sleep do you usually get each night?
* En general, ¿cuántas horas duerme por noche?
Diet and Physical Activity
Alimentación y Actividad Física
* How would you describe your current diet? Select all that apply.
* ¿Cómo describiría su alimentación actual? Marque todas las opciones que correspondan.
* How frequently do you exercise?
* ¿Con qué frecuencia hace ejercicio?
Times per week:
Veces a la semana:
Functional Ability/Safety
Seguridad y Capacidad Funcional
* Do you strain or struggle to hear/understand conversations?
* ¿Tiene dificultades para oír o entender conversaciones?
* Do you use hearing aids?
* ¿Utiliza audífonos?
* Do you wear contacts/glasses?
* ¿Usas lentes de contacto/gafas?
* In the past several weeks, has your physical and emotional health limited your social activities with family, friends, neighbors, or groups?
* Durante las últimas semanas, ¿su salud física y emocional ha limitado sus actividades sociales con familiares, amigos, vecinos o grupos?
* Due to health problems, do you feel you need the help of another person in any of the following activities? Select all that apply.
* ¿Cree que, debido a sus problemas de salud, necesita la ayuda de otra persona para realizar cualquiera de las siguientes actividades? Marque todas las opciones que correspondan.
* Does your home have any of these safety risk factors? Select all that apply.
* ¿Tiene su hogar alguno de estos factores de riesgo para la seguridad? Marque todas las opciones que correspondan.
Loose rugs
Alfombras sueltas
Poor lighting
Mala iluminación
Uneven floors
Pisos desnivelados
No stair handrails
Escaleras sin baranda
Household clutter
Desorden
Unfamiliar surroundings
Entornos poco familiares
Unsteady stepstool
Taburete inestable
Slippery tub or shower
Bañera o ducha resbaladiza
No bathroom grab bars
No hay barras de baño
Frequently used items on high shelves
Artículos de uso frecuente en estanterías altas
None
Ninguno
* Is leaking of urine a problem for you?
* ¿Tiene incontinencia urinaria?
* In the past 60 days, has urine leakage changed your daily activities or interfered with your sleep?
* En los últimos 60 días, ¿la incontinencia urinaria ha afectado la forma en que realiza sus actividades cotidianas o ha interferido en sus hábitos de sueño?
* Would you be willing to try:
* ¿Probaría lo siguiente?
* Medications
* Medicamentos
* Bladder training exercises
* Ejercicios de educación del esfínter de la vejiga
* Surgery
* Cirugía
* Remembering to take your medications can sometimes be challenging. In the last two weeks, how often have you forgotten to take your medication?
* Acordarse de tomar los medicamentos a veces puede ser todo un desafío. En las últimas dos semanas, ¿con qué frecuencia se olvidó de tomar los medicamentos?
* Do you have any questions about how and when to take your medication or why it was prescribed?
* ¿Tiene alguna pregunta sobre cómo y cuándo tomar los medicamentos o por qué se los recetaron?
* Some medications can be expensive. Do you have any medications that you cannot afford?
* Algunos medicamentos pueden ser costosos. ¿Hay algún medicamento que tenga que tomar y no pueda comprar?
* Do you have any concerns or questions related to your medication's side effects?
* ¿Tiene alguna duda o pregunta sobre los efectos secundarios de los medicamentos que toma?