Pre-Admission Form
After you select the name of the provider you are scheduled to see, the health form will be displayed.
Please select the name of the doctor you are scheduled to see.
My provider is not in the list
Your provider is not in the list of providers above. You will need to notify the clinic that your provider is not in the list.
In order to notify the clinic, please enter your name and other demographic information above and enter the name
of your provider below. The clinic will be notified that the provider's name is missing.
Provider Name
Pre-Admission Form
Información de Pre-Admisión
* Required Information
* Información requerida
Admission Information
Información de Ingreso/Admisión
*
Scheduled Admission Date
*
Fecha de Ingreso/Entrega Programada
Due Date if pregnant
Fecha de Espera del Bebé
Date of Last Menstrual Period
Fecha de Última Menstruación
*
Name of your Primary Care Physician
*
Nombre de su Medico Primario
Name of Pediatrician
Nombre de su Pediatra
Name of OB/GYN
Nombre de su medico de Obstetricia y Ginecología
Name of Surgeon
Nombre de su cirujano
Patient Information
Información del Paciente
*
Legal Last Name
*
Apellido
*
First Name
*
Nombre
*
Middle Name
*
Segundo Nombre
*
Sex
*
Sexo
Male
Female
Unknown
Masculino
Femenino
No Determinado
*
Phone
*
Teléfono
*
Date of Birth
*
Fecha de Nacimiento
Social Security Number
Número de Seguro Social
Mailing Address
Dirección
City
Ciudad
State
Estado
*
Zip Code
*
Zona Postal
Occupation
Ocupación
Employer
Empresa de trabajo
Work Phone
Teléfono
Business Address
Dirección de Trabajo
City
Ciudad
State
Estado
Zip Code
Zona Postal
*
Marital Status
*
Estado Civil
Single
Life Partner
Married
Legally Separated
Divorced
Widow/Widower
Unknown
Soltero
Compañero de vida
Casado
Legalmente Separado/Separada
Divorciado
Viudo/Viuda
No Determinado
*
Race
*
Raza
Asian / Pacific Islander
Black
Native American / Eskimo / Aleut
Native Hawaiian / Pacific Islander
White
Other
Unknown
Asiático / Islas del Pacífico
Negro
Nativo Americano / Esquimal / Aleuta
Nativo de Hawai / Islas del Pacífico
Blanco
Otro
No Determinado
*
Religious Preference
*
Religión
Agnostic
Baptist
Buddhist
Catholic
Church of Christ
Christian
Congregational
Christian Science
Episcopal
Foursquare
Greek Orthodox
Hindu
Islam
Jewish
Jehovah's Witness
Latter Day Saints Mormon
Lutheran
Methodist
Muslim
Mormon
Nazarene
Presbyterian
Pentecostal
Protestant
Seventh Day Adventist
Unitarian
Other
Unknown
None
Agnóstico
Bautista
Budista
Católico
Iglesia de Cristo
Cristiano
Congregacional
Christian Science
Episcopal
Foursquare
Ortodoxo Griego
Hindú
Islam
Judío
Testigo de Jehová
Este último día de los Santos de Mormón
Luterano
Metodista
Musulmán
Mormón
Nazareno
Presbiteriano
Pentecostal
Protestante
Adventista del Séptimo Día
Unitaria
Otro
No Determinado
Ninguno
Email:
May we contact you via email if additional info is needed?
¿Podemos contactarle a traves del correo electronico si necesitamos mas informacion?
Yes
Sí
No
Federal law requires the Medical Center to ask all patients if they have completed an
Advanced Directive Form
and to provide information about their rights to make health care decisions. If you have completed an
Advanced Directive Form
, please bring a copy when you are admitted to the hospital.
La ley Federal requiere que el hospital pregunte a todos sus pacientes sí han llenado una forma llamada
Directivas Anticipadas
y también proveer información sobre sus derechos para hacer decisiones sobre su Cuidado De Salud. Si Ud. ha completado la forma
Directivas Anticipadas
, por favor traigala cuando sea ingresada al hospital.
Do you have an
Advanced Directive Form
?
¿Tienda la forma
Directivas Anticipadas
?
Yes
Sí
No
Health Plan Information (Please bring health plan cards and claim forms at time of admission.)
Información del Plan de Salud (Por favor traiga sus tarjetas del seguro cuando venga al hospital.)
Medicare Number
Número de Medicare
Medi-Cal Number
Número de Medi-Cal
Primary Insurance
Seguro Principal
*
Company
*
Empresa
*
Policy Number
*
Número de Poliza
Group Number
Número de Grupo
Policy Holder:
Titular de póliza:
*
Last Name
*
Apellido
*
First Name
*
Nombre
*
Date of Birth
*
Fecha de Nacimiento
Social Security Number
Número de Seguro Social
*
Relation
*
Parentezco
Patient is the Insured
Child
Employee
Emancipated Minor
Father
Foster Child
Granddaughter or Grandson
Grandmother or Grandfather
Handicapped Dependent
Husband
Injured Plaintiff
Life Partner
Dependent of a Minor
Mother
Nephew or Niece
Stepson or Stepdaughter
Significant Other
Sponsored Dependent
Ward of Court
Wife
Other Relationship
Unknown
El paciente es el asegurado
Menor
Empleado
Menor emancipado
Padre
Menor en adopcion termporal
Nieta o Nieto
Abuelo o Abuela
Dependiente Discapacitados
Marido
Herido demandante
Compañero de vida
Dependiente de un menor
Madre
Sobrino o sobrina
Hijastro
Pareja
Dependiente patrocinado
Guardian por Corte
Esposa
Otras relaciones
No Determinado
Secondary Insurance
Seguro Secundario
Company
Empresa
Policy Number
Número de Poliza
Group Number
Número de Grupo
Policy Holder:
Titular de póliza:
Last Name
Apellido
First Name
Nombre
Date of Birth
Fecha de Nacimiento
Social Security Number
Número de Seguro Social
Relation
Parentezco
Patient is the Insured
Child
Employee
Emancipated Minor
Father
Foster Child
Granddaughter or Grandson
Grandmother or Grandfather
Handicapped Dependent
Husband
Injured Plaintiff
Life Partner
Dependent of a Minor
Mother
Nephew or Niece
Stepson or Stepdaughter
Significant Other
Sponsored Dependent
Ward of Court
Wife
Other Relationship
Unknown
El paciente es el asegurado
Menor
Empleado
Menor emancipado
Padre
Menor en adopcion termporal
Nieta o Nieto
Abuelo o Abuela
Dependiente Discapacitados
Marido
Herido demandante
Compañero de vida
Dependiente de un menor
Madre
Sobrino o sobrina
Hijastro
Pareja
Dependiente patrocinado
Guardian por Corte
Esposa
Otras relaciones
No Determinado
Guarantor (Person responsible for payment if other than patient.)
Persona responsible del pago si no es el paciente
Last Name
Apellido
First Name
Nombre
Relation
Parentezco
Patient is the Insured
Child
Employee
Emancipated Minor
Father
Foster Child
Granddaughter or Grandson
Grandmother or Grandfather
Handicapped Dependent
Husband
Injured Plaintiff
Life Partner
Dependent of a Minor
Mother
Nephew or Niece
Stepson or Stepdaughter
Significant Other
Sponsored Dependent
Ward of Court
Wife
Other Relationship
Unknown
El paciente es el asegurado
Menor
Empleado
Menor emancipado
Padre
Menor en adopcion termporal
Nieta o Nieto
Abuelo o Abuela
Dependiente Discapacitados
Marido
Herido demandante
Compañero de vida
Dependiente de un menor
Madre
Sobrino o sobrina
Hijastro
Pareja
Dependiente patrocinado
Guardian por Corte
Esposa
Otras relaciones
No Determinado
Address
Dirección
City
Ciudad
State
Estado
Zip Code
Zona Postal
Phone
Teléfono
Spouse or nearest living relative
Esposo/Esposa o familiar más cercano
Last Name
Apellido
First Name
Nombre
Relation
Parentezco
Patient is the Insured
Child
Employee
Emancipated Minor
Father
Foster Child
Granddaughter or Grandson
Grandmother or Grandfather
Handicapped Dependent
Husband
Injured Plaintiff
Life Partner
Dependent of a Minor
Mother
Nephew or Niece
Stepson or Stepdaughter
Significant Other
Sponsored Dependent
Ward of Court
Wife
Other Relationship
Unknown
El paciente es el asegurado
Menor
Empleado
Menor emancipado
Padre
Menor en adopcion termporal
Nieta o Nieto
Abuelo o Abuela
Dependiente Discapacitados
Marido
Herido demandante
Compañero de vida
Dependiente de un menor
Madre
Sobrino o sobrina
Hijastro
Pareja
Dependiente patrocinado
Guardian por Corte
Esposa
Otras relaciones
No Determinado
Address
Dirección
City
Ciudad
State
Estado
Zip Code
Zona Postal
Phone
Teléfono
In case of emergency - Person other than nearest relative
En caso de una emergencia - Otra persona, que no sea su familiar más cercano
*
Last Name
*
Apellido
*
First Name
*
Nombre
*
Relation
*
Parentezco
Patient is the Insured
Child
Employee
Emancipated Minor
Father
Foster Child
Granddaughter or Grandson
Grandmother or Grandfather
Handicapped Dependent
Husband
Injured Plaintiff
Life Partner
Dependent of a Minor
Mother
Nephew or Niece
Stepson or Stepdaughter
Significant Other
Sponsored Dependent
Ward of Court
Wife
Other Relationship
Unknown
El paciente es el asegurado
Menor
Empleado
Menor emancipado
Padre
Menor en adopcion termporal
Nieta o Nieto
Abuelo o Abuela
Dependiente Discapacitados
Marido
Herido demandante
Compañero de vida
Dependiente de un menor
Madre
Sobrino o sobrina
Hijastro
Pareja
Dependiente patrocinado
Guardian por Corte
Esposa
Otras relaciones
No Determinado
Address
Dirección
City
Ciudad
State
Estado
Zip Code
Zona Postal
*
Phone
*
Teléfono
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