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Patient Information

Información del paciente

*Please provide your full legal name as it appears on your driver's license, state identification card, or government issued identification card. *Proporcione su nombre legal completo tal como aparece en su licencia de conducir, tarjeta de identificación estatal o identificación emitida por el gobierno tarjeta.
 
 
* Required Information * Información requerida

Patient Communication Directive DIRECTIVA DE COMUNICACIÓN DEL PACIENTE

Generally, HIPAA regulations provide individuals with the right to restrict usage and disclosure of their Protected Health Information (PHI). In addition, these regulations provide the right to request confidential information be communicated in a particular manner. Please review the following options and select your preferences accordingly. This Patient Communication Directive does not replace the requirement of a signed HIPAA compliant authorization for the release of medical records. En general, las regulaciones de HIPAA otorgan a las personas el derecho de restringir el uso y la divulgación de su Información protegida de salud (PHI). Además, estas regulaciones otorgan el derecho a solicitar que la información confidencial se comunique de una manera particular. Revise las siguientes opciones y seleccione sus preferencias en consecuencia. Esta Directiva de comunicación con el paciente no reemplaza el requisito de una autorización firmada que cumpla con HIPAA para la divulgación de registros médicos.
I, , wish for my information to be communicated in the following manner: Yo, , deseo que mi información se comunique de la siguiente manera:
Home Telephone Teléfono de la casa
Mobile Phone Teléfono móvil
Work Telephone Teléfono de oficina
Written Correspondence Correspondencia escrita
E-mail Correspondence Correspondencia por correo electrónico
By supplying my home phone number, mobile phone number, email address, and any other contact information, I authorize my health care provider to employ a third-party automated outreach and messaging system to use my personal information, the name of my care provider, the time and place of my scheduled appointment(s), or other limited information, for the purpose of notifying me of a pending appointment, a missed appointment, overdue wellness exam, balances due, lab results, or any other healthcare related function. I also authorize my healthcare provider to disclose to third parties, who may intercept these messages, limited protected health information (PHI) regarding my healthcare events. I consent to receiving multiple messages per day from my healthcare provider, when necessary. I consent to allowing detailed messages being left on my voicemail, answering system, or with another individual, if I am unavailable at the number provided by me. Al proporcionar el número de teléfono de mi casa, número de teléfono móvil, dirección de correo electrónico y cualquier otra información de contacto, autorizo a mi proveedor de atención médica a emplear un sistema automatizado de extensión y mensajería de terceros para usar mi información personal, el nombre de mi proveedor de atención, la hora y el lugar de mi(s) cita(s) programada(s) u otra información limitada, con el propósito de notificarme de una cita pendiente, una cita perdida, un examen de bienestar vencido, saldos adeudados, resultados de laboratorio o cualquier otra función relacionada con la atención médica. También autorizo a mi proveedor de atención médica a revelar a terceros, que pueden interceptar estos mensajes, información de salud protegida (PHI) limitada con respecto a mis eventos de atención médica. Doy mi consentimiento para recibir múltiples mensajes por día de mi proveedor de atención médica, cuando sea necesario. Doy mi consentimiento para dejar mensajes detallados en mi buzón de voz, sistema de contestador o con otra persona, si no estoy disponible en el número proporcionado por mí.
Below, please list those individuals of whom you will allow Nevada Orthopedic & Spine Center to communicate with in regard to your Personal Health Information. A continuación, enumere aquellas personas a las que permitirá que Nevada Orthopedic & Spine Center se comunique con respecto a su Información de salud personal.
Patient Signature Firma del paciente
Please sign above: Por favor firme arriba:
Reset Signature Restablecer firma
 
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