Did you have an accident?
¿Tuvo un accidente?
*Work related?
*¿Relacionado con el trabajo?
Is your claim open?
¿Está abierto su reclamo?
Are you here to re-open the claim?
¿Está aquí para volver a abrir el reclamo?
Is an attorney representing you?
¿Lo representa un abogado?
Have you traveled outside the U.S. in the last 3 months?
¿Ha viajado fuera de los Estados Unidos en los últimos 3 meses
Is the patient currently residing at a rehabilitation or care facility?
¿Actualmente el paciente reside en un centro de rehabilitación o cuidado
Allergies
Alergias
Please indicate ANY allergies you have. Please list your reaction in the text box shown.
Por favor, indique CUALQUIER alergia que tenga. Por favor, enumere su reacción en la línea a la derecha de la sustancia.
Medications
Medicamentos
Please list in detail OR provide a pre-printed detailed list (especially if list is lengthy) of your current medications.
Include all prescription medications herbal/dietary supplements, over-the-counter medications, and/or vitamins.
por favor, enumere en detalle O proporcione una lista detallada preimpresa (especialmente si la lista es larga)
de sus medicamentos actuales. Incluya todos los medicamentos recetados, suplementos herbales/dietéticos, medicamentos de venta libre y/o vitaminas.
I hereby authorize my insurance benefits to be paid directly to the above practice, realizing I am responsible to pay all
non-covered services. I hereby authorize any physician, chiropractor, surgeon, practitioner, hospital (including VA or
governmental facility), medical service organization, insurance company, or any other institution or organization to
release to each other any and all records and information including benefits paid or payable, relative to diagnosis,
treatment and/or counseling for HIV/AIDS, psychological conditions, alcohol, and/or controlled substances.
Por la presente autorizo que mis beneficios de seguro se paguen directamente a la práctica anterior,
dándome cuenta de que soy responsable de pagar todos los servicios no cubiertos. Por la presente autorizo a cualquier médico,
quiropráctico, cirujano, profesional, hospital (incluyendo VA o instalación gubernamental), organización de servicios médicos,
compañía de seguros o cualquier otra institución u organización a divulgar entre sí todos y cada uno de los registros e información,
incluidos los beneficios pagados o pagaderos, en relación con el diagnóstico, tratamiento y/o asesoramiento para VIH/SIDA,
afecciones psicológicas, alcohol y/o sustancias controladas.
A Photostat of this authorization shall be as valid as the original.
Una fotocopia de esta autorizacion sera tan valida como la original.
I acknowledge having been advised on how to receive a copy, of the Notice of Privacy Practices.
Reconozco haber sido informado(a) sobre cómo recibir una copia del Aviso de Prácticas de Privacidad.
I consent to any medical and/or surgical treatment rendered to the patient under the general and/or special instructions of
any treating NOSC physician.
Doy mi consentimiento para cualquier tratamiento medico y/o quirúrgico prestado al paciente bajo las instrucciones generales y/o especiales de cualquier medico tratante de NOSC.