Review Of Systems
After you select the name of the provider you are scheduled to see, the health form will be displayed.
Please select the name of the doctor you are scheduled to see.
My provider is not in the list
Your provider is not in the list of providers above. You will need to notify the clinic that your provider is not in the list.
In order to notify the clinic, please enter your name and other demographic information above and enter the name
of your provider below. The clinic will be notified that the provider's name is missing.
Provider Name
Patient Information
Información del paciente
*
Please provide your full legal name as it appears on your driver's license, state identification card, or government issued identification card.
*
Proporcione su nombre legal completo tal como aparece en su licencia de conducir, tarjeta de identificación estatal o identificación emitida por el gobierno tarjeta.
Birth Month
January
February
March
April
May
June
July
August
September
October
November
December
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
Birth Day
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Birth Year
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
1919
1918
1917
1916
1915
1914
1913
1912
1911
1910
1909
1908
1907
1906
1905
1904
1903
1902
1901
1900
Gender
Male (medically)
Female (medically)
Masculino (m�dicamente)
Hembra (m�dicamente)
* Required Information
* Información requerida
Please select only the symptoms you CURRENTLY are experiencing.
Favor de seleccione sólo los síntomas que actualmente tiene.
Do Not Print These Forms
No Imprima Estas Formas
*
General
Recurring infections
Infecciónes recurrentes
Chills
Escalofríos
Night sweats
Sudor por las noches
Unintentional weight loss
Aumento de peso involuntario
Fever
Fiebre
Persistent infections
Infecciónes persistentes
Unintentional weight gain
Pérdida de peso involuntario
None
Ninguno
*
Eyes
*
Ojos
Glasses / contacts
Lentes / contactos
Visual disturbance
Perturbación visual
None
Ninguno
*
Ears, Nose and Throat
*
Oidos, Nariz y Garganta
Hearing loss
Pérdida de audición
Hoarseness
Ronquera
None
Ninguno
*
Cardiovascular
Shortness of breath
Falta de respiración
Palpitations
Palpitaciónes
Chest pain
Dolor en el pecho
Difficulty breathing on exertion
Dificultad para respirar al hacer esfuerzos
Swelling hands / feet
Inflamación de manos / pies
None
Ninguno
*
Respiratory
*
Respiración
Cough
Tos
Difficulty breathing
Dificultad de respiración
Shortness of breath
Falta de respiración
None
Ninguno
*
Gastrointestinal
Bleeding
Sangrado
Loss of bowel control
Pérdida del control intestinal
None
Ninguno
*
Genitourinary
*
Genitourinario
Painful intercourse
Dolor en la intimidad
Urinary urgency
Urgencia de orinar
Blood in urine
Sangre en la orina
Painful menstruation
Dolor de menstruación
Urine leakage
Perdida de orina
Excessive urination at night
Orina excesiva por la noche
Painful urination
Dolor al orinar
Vaginal discharge
Desecho vaginal
Loss of urine control
Perdida de control de orina
Pelvic pain
Dolor en el pelvis
Vaginal dryness
Resequedad vaginal
Menstrual irregularities
Irregularidades menstruales
Urinary frequency
Frecuencia de orinar
Vaginal itch or burning
Comezón / irritación vaginal
None
Ninguno
*
Genitourinary
*
Genitourinario
Blood in urine
Sangre en la orina
Impotence
Impotencia
Urethral discharge
Desecho uretral
Change in urinary stream
Cambio en la orina
Painful urination
Orina con dolor
Urinary frequency
Frecuencia de orinar
Ejaculation difficulties
Dificultad de eyaculación
Penis lesions
Lesiones en el pene
Urinary urgency
Urgencia de orinar
Erection difficulties
Dificultad de erección
Testicular mass
Lesiones en los testiculos
Urine leakage
Perdida de orina
Excessive urination at night
Orina excesiva por la noche
Testicular pain
Dolor en los testiculos
Weak urine stream
Debilidad al orinar
None
Ninguno
*
Skin
*
Piel
Nail changes
Cambios de uñas
Hives
Urticaria
Rash
Sarpullido
Change in wart or mole
Cambio de lunar o mezquino
New sore / lesion
Nuevas llagas / lesiones
Recurring sores
Llagas recurrentes
Dry skin
Resequedad
Non-healing sores
Llagas que no sanan
Skin ulcer
Ulceras en la piel
None
Ninguno
*
Neurologic
*
Neurologico
Decreased memory
Pérdida de memoria
Seizures
Convulsiones
Numbness
Entumido
Difficulty using hands
Dificultad utilizando las manos
Trouble walking
Dificultad al caminar
Tingling
Hormigueo
Stroke
Embolia
Burning
Ardor
None
Ninguno
*
Psychiatric
*
Psiquiátrico
Fearful
Miedo
Depression
Depresion
Frequent crying
Llora frequentemente
Other psychological condition
Otra condición psicológica
Anxiety
Ansiedad
None
Ninguno
*
Hematology / Lymphatic
*
Hematología / Linfática
Easy bruising
Moretes
Excessive bleeding
Sangrado excesivo
None
Ninguno
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