Payment, including copays, for medical services rendered are due at the time of service unless prior arrangements are
made. All fees for medical care are based on the usual and customary fees charged in our area by Providers of equal
training and experience.
El pago, incluidos los copagos, por los servicios médicos prestados se vencen al momento del
servicio, a menos que se hagan arreglos previos. Todos los cargos de atención médica se basan en los cargos habituales
cobrados en nuestra área por los proveedores de igual capacitación y experiencia.
Your insurance coverage is a contract between you and your insurance company. Nevada Orthopedic & Spine Center is
not an added party within this contract. Nevada Orthopedic & Spine Center will assist by verifying eligibility and
benefits prior to your surgery. However, verification of eligibility and benefits does not guarantee payment by your
insurance company. Any prior authorizations obtained are based on medical necessity. Claims are subject to policy
provisions and final payment is determined only when the insurance company processes the claim. If Nevada
Orthopedic & Spine Center is unable to verify eligibility, you will be asked to pay for services rendered. If you have
questions regarding benefits, including deductibles, co pays and/or co-insurance for office visits, x-rays, injections,
other office procedures, and/or surgical procedures, please contact your insurance company.
Su cobertura de seguro es un contrato entre usted y su compañía de seguros. Nevada Orthopedic & Spine Center
no es una parte adicional dentro de este contrato. Nevada Orthopedic & Spine Center lo ayudará a verificar la elegibilidad y los
beneficios antes de su cirugía. Sin embargo, la verificación de elegibilidad y beneficios no garantiza el pago por parte de su compañía
de seguros. Cualquier autorización previa obtenida se basa en la necesidad médica. Los reclamos están sujetos a las disposiciones de la
póliza y el pago final se determina solo cuando la compañía de seguros procesa el reclamo. Si Nevada Orthopedic & Spine Center no puede
verificar la elegibilidad, se le pedirá que pague por los servicios prestados. Si tiene preguntas sobre los beneficios, incluidos los
deducibles, copagos y/o coseguros para visitas al consultorio, radiografías, inyecciones, otros procedimientos de consultorio y/o procedimientos
quirúrgicos, por favor comuníquese con su compañía de seguros.
If you have dual coverage, it is your responsibility to inform Nevada Orthopedic & Spine Center of which insurance
company is primary and secondary. You must respond to requests from your insurance company regarding
coordination of benefits in a timely manner. Failure to respond may result in a denial of claims, and therefore, making
you responsible for payment of services rendered.
Si tiene doble cobertura, es su responsabilidad informar al Nevada Orthopedic & Spine Center de qué compañía de
seguros es primaria y secundaria. Debe responder a las solicitudes de su compañía de seguros con respecto a la coordinación de beneficios
de manera oportuna. La falta de respuesta puede dar lugar a la denegación de reclamaciones y, por lo tanto, a responsabilizarse del pago de los servicios prestados.
If you are scheduled for surgery, you agree to pay all amounts considered to be the patient's responsibility, including
surgery deposits, if applicable. You have been made aware that in addition to the surgeon's fee, there can also be an
assistant surgeon's fee.
Si tiene programada una cirugía, acepta pagar todos los montos considerados responsabilidad del paciente,
incluidos los depósitos de cirugía, si corresponde. Se le ha informado que, además de los honorarios del cirujano, también puede haber un honorario del cirujano asistente.
I agree to pay all balances on my account, and if I am unable to make payment in full, I will make payment
arrangements. I understand all questions regarding your account can be answered by our billing department.
Estoy de acuerdo en pagar todos los saldos de mi cuenta, y si no puedo hacer el pago completo,
haré los arreglos de pago. Entiendo que todas las preguntas relacionadas con mi cuenta pueden ser respondidas por nuestro departamento de facturación.
There will be a $25 charged for a missed appointment or for an appointment not cancelled at least 24 hours in
advance.
Habrá un cargo de $25 por una cita perdida o por una cita no cancelada con al menos 24 horas de anticipación.
A returned check charge of $25 will be applied to your account for each returned check.
Se aplicará un cargo por cheque devuelto de $25 a su cuenta por cada cheque devuelto.
In the event that my account becomes delinquent, I understand that my account will be forwarded to a collection
agency. In which case, a collection fee of 35%-50% may be added to my account balance to pay for collections fees
billed by the collection agency.
En el caso de que mi cuenta se vuelva morosa, entiendo que se enviará a una agencia de cobro. En ese caso,
se puede agregar una tarifa de cobro del 35% al 50% al saldo de mi cuenta para pagar las tarifas de cobro facturadas por la agencia de cobro.
I hereby authorize my insurance benefits to be paid directly to the above practice, realizing I am responsible to pay all
non-covered services. I hereby authorize any physician, chiropractor, surgeon, practitioner, hospital (including VA or
governmental facility), medical service organization, insurance company, or any other institution or organization to
release to each other any and all records and information including benefits paid or payable, relative to diagnosis,
treatment and/or counseling for HIV/AIDS, psychological conditions, alcohol, and/or controlled substances.
Por la presente autorizo que mis beneficios de seguro se paguen directamente a la práctica anterior,
dándome cuenta de que soy responsable de pagar todos los servicios no cubiertos. Por la presente autorizo a cualquier médico,
quiropráctico, cirujano, profesional, hospital (incluyendo VA o instalación gubernamental), organización de servicios médicos,
compañía de seguros o cualquier otra institución u organización a divulgar entre sí todos y cada uno de los registros e información,
incluidos los beneficios pagados o pagaderos, en relación con el diagnóstico, tratamiento y/o asesoramiento para VIH/SIDA,
afecciones psicológicas, alcohol y/o sustancias controladas.
A photocopy of this authorization is to be considered as valid as the original.
Una fotocopia de esta autorizacion sera considerada tan valida como la original.