Review of Systems
After you select the name of the provider you are scheduled to see, the health form will be displayed.
Please select the name of the doctor you are scheduled to see.
My provider is not in the list
Your provider is not in the list of providers above. You will need to notify the clinic that your provider is not in the list.
In order to notify the clinic, please enter your name and other demographic information above and enter the name
of your provider below. The clinic will be notified that the provider's name is missing.
Provider Name
*
Please provide your full legal name as it appears on your driver's license, state identification card, or government issued identification card.
*
Proporcione su nombre legal completo tal como aparece en su licencia de conducir, tarjeta de identificación estatal o identificación emitida por el gobierno tarjeta.
Birth Month
January
February
March
April
May
June
July
August
September
October
November
December
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
Birth Day
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Birth Year
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
1919
1918
1917
1916
1915
1914
1913
1912
1911
1910
1909
1908
1907
1906
1905
1904
1903
1902
1901
1900
Gender
Male
Female
Masculino
Hembra
* Required Information
* Información requerida
Current Symptoms
Síntomas actuales
Please mark only the symptoms you CURRENTLY are experiencing.
Por favor, indique solamente los síntomas que usted ACTUALMENTE tiene
Select all that apply - if no symptoms, please mark 'NONE'
Seleccione todo que aplica. Si no tiene ningun síntoma, por favor marque "nada."
*
Patient height?
*
¿Altura del paciente?
*
Patient weight?
*
¿Peso del paciente?
*
General
*
General
Fever
Fiebre
Sleeping problems
Problemas para dormir
Unintentional weight gain
Aumento de peso imprevisto
None
Nada
*
Eyes
*
Ojos
Blurred vision
Visión borrosa
Double vision
Visión doble
Loss of vision
Perdida de visión
None
Nada
*
Ear, Nose, and Throat
*
Orejas, nariz y garganta
Hearing loss
Perdida auditiva
Dizziness
Mareo
Ringing in the ears
Zumbido en los oídos
Hoarseness or other voice changes
Ronquera o otro cambio de voz
Snoring
Ronquidos
Sore throat
Dolor de garganta
Sores in mouth
Llagas en la boca
Partials or Dentures
Dentadura (completa o parcial)
None
Nada
*
Cardiovascular
*
Cardiovascular
Bluish discoloration of lips or fingernails
Coloración azulosa de los labios o las uñas
Blacking out or fainting
Desmayo o inconsciencia
Chest pain
Dolor en el pecho
Heart murmur
Soplo del corazón
Irregular heartbeats
Latido irregular
Leg cramps when walking
Calambres en las piernas al caminar
Swelling of ankles
Tobillos hinchados
None
Nada
*
Respiratory
*
Respiratorio
Non-productive cough
Toz seca, no productiva
Productive cough
Tos productiva
Shortness of breath
Falta de aire/respiración
None
Nada
*
Gastrointestinal
*
Gastrointestinal
Abdominal pain
Dolor en el abdomen
Diarrhea
Diarrea
Heartburn
Ardo de estómago
Nausea
Náusea
Vomiting
Vómito
None
Nada
*
Musculoskeletal
*
Musculoesquelético
Pain in back
Dolor en la espalda
Pain in neck
Dolor en el cuello
Painful joints
Dolor en las articulaciones
Stiffness in joints
Rigidez en las articulaciones
Stiffness in neck
Rigidez en el cuello
Swelling of joints
Articulaciones hinchadas
None
Nada
*
Neurologic
*
Neurológico
Changes in alertness
Cambios en la lucidez
Headaches
Dolor de cabeza
Loss of bladder control
Perdida de control de la vejiga
Loss of consciousness
Falta de consciencia
Numbness
Entumecimiento
Seizures
Convulciones
Tingling
Hormigueo
Weakness
Debilidad
None
Nada
*
Endocrine
*
Endocrino
Fatigue
Fatiga
Cold feeling
Sensación de frío
Appetite is increased
Aumento del apetito
Feel hot when others do not
Tener calor cuando los demás no lo sienten
None
Nada
*
Heme / Lymphatic
*
Hemático/Linfático
Bleeds excessively after injury
Sangrar en exesivo tras una herida
Bruises easily
Magullarse facilmente
Masses (lumps) in armpit
Bultos en la axila
Masses (lumps) in neck
Bultos en el cuello
Masses (lumps) in groin
Bultos en la ingle
None
Nada
*
Allergic / Immunologic
*
Alérgico / immunológico
Food intolerances
Intolerancias a comida
Hives
Urticaria
Reaction to insect bites
Reacción a las picaduras de insectos
None
Nada
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