*Please provide your full legal name as it appears on your driver's license, state identification card, or government issued identification card. *Proporcione su nombre legal completo tal como aparece en su licencia de conducir, tarjeta de identificación estatal o identificación emitida por el gobierno tarjeta.
 
 
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Financial Policy Política financiera

In today's financial climate we understand that patients must be efficient with their money and that you, as a patient and a consumer, have options in Central Texas' healthcare community. In order to help keep your costs down, we are making a concerted effort to run as financially efficient of an office as we possibly can. In order to do this, we strictly abide by the following guidelines: En el entorno financiera en que vivimos hoy día, entendemos que el/la paciente debe ser eficiente con su dinero y que usted, como paciente y como consumidor(a), tiene opciones dentro de la comunidad médica del centro de Texas. Con el fin de bajar su costo, estamos trabajando duro para gestionar nuestra oficina en la manera más eficiente que sea posible. Para lograr esto, cumplimos con las siguientes normas:
*Please read through and check each line. Some information may not pertain to you directly but, this is an acknowledgement that you did receive a copy of our financial policy.* *Por favor lea lo siguiente y marque cada línea. Algunas partes pueden no corresponderle, pero este documento sirve para reconocer que usted ha recibido una copia de nuestra política financiera. *
1. Payment is due at the time services are rendered. Our staff will provide you with as accurate information as available to us from your insurance company regarding your co-pay, deductibles and coinsurance amounts. Balances that are residual after filing with your insurance company will be expected prior to your next scheduled office visit or statement date, whichever is sooner. We highly recommend that you read your insurance booklet or call your insurance company requesting a benefit description for a specialist office. This will provide you some basic information prior to your visits. If the patient is unable to pay at the time of service, the appointment may be rescheduled or the patient may opt to bring payment before the end of the business day. If this is not paid at that time, a $40.00 billing charge will be applied. 1.Se requiere pagar al momento que los servicios sean prestados. Nuestro personal le proporcionará la información más precisa que nos proporcione su compañía de seguros con respecto al importe de su copago, deducible y coseguro. El saldo restante tras declarar con su compañía de seguros se espera antes de su próxima cita programada o su fecha del estado de cuenta, lo que ocurre primero. Le recomendamos encarecidamente que lea su paquete de seguros o que llame a su compañía de seguros para pedir una descripción de beneficios para una oficina especialista. Esto le va a proporcionar información básica antes de su visita. Si el/la paciente no sea capaz de pagar al momento de servicio, la cita se puede reprogramar o el/la paciente puede optar por traer el pago antes del fin de la jornada.
2. FEES - Returned check fees- $35.00, Form fees- $20.00, Missed Appointment- $50.00, Missed MRI- $100.00 (applicable to copay if rescheduled), Medical Records- $20 (after 1st copy), Re-file- $15.00 (reprocess insurance claims), Additional statements- $5.00 (after 3) 2. TARIFAS - tarifa por cheque devuelto- $35.00. Tasa del formulario: $20.00. Cita no atendida- $25.00. RMN (MRI por sus siglos en inglés) perdido- $100.00 (se lo puede aplicar al copago si usted reprograme la cita). Historial médico- $20 (después de la primera copia). Reprocesamiento de reclamaciones de seguro- $15.00. Declaraciones adicionales (después de la tercera)- $5.00.
3. Should you default on your balance, OACT has the right to discharge you as a patient, not accept new diagnosis or collect $125.00 collection fee prior to re-establishing you as a patient 3. En el caso del incumplimiento de pago de su saldo, OACT reserva el derecho de dar de alta, no aceptar un nuevo diagnóstico o cobrar una cuota de $ 125.00 antes de la reincorporación como paciente.
4. CARE CREDIT - In lieu of payment plans, OACT is able to offer its patients Care Credit for balances over $200.00. This company is able to offer up to 18 months of interest free financing (depending on the minimum amount applied). They are our payment plan company and additional payment plans through our office are generally not made and are only done so with proof of denial from Care Credit. For your convenience we do accept most major credit cards. Paying by credit card gives you the flexibility to make minimum monthly payments and keeps your costs down at our office. CARE CREDIT (Crédito de Cuidado)- En lugar de planes de pago, OACT ofrece a sus pacientes Crédito de Cuidado (Care Credit) para saldos en exceso de $200.00. Ofrecemos hasta 18 meses de financimiento sin interés (dependiendo en el mínimo monto aplicado). Care Credit es nuestro compañía de planes de pago por lo que otros planes de pago generalmente no están disponibles excepto para los casos con la prueba de negación de Care Credit. Para su comodidad, aceptamos la mayoría de las tarjetas de crédito. Pagar con tarjeta de crédito le da la flexibilidad de hacer pagos mínimos mensuales y mantiene sus costos bajos en nuestra oficina.
5. Private pay/uninsured patients do receive a discounted rate. This is calculated off of Medicare allowable for all procedures and evaluation codes. Unfortunately, our contracts with insurance companies do not allow us to negotiate prices or provide additional discounts in any manner for those individuals with insurance. 5. Los/las pacientes de pago privado/no asegurados reciben una tarifa reducida. Esta tarifa se calcula utilizando las tarifas de Medicare para cada uno de los procedimientos y códigos de evaluación. Lamentablemente, nuestros contratos con las compañías de seguros nos prohíben negociar precios u ofrecer descuentos adicionales de cualquier forma para los individios asegurados
6. You will be responsible for promptly responding to your insurance company to provide any additional information they may request regarding your treatment, pre-existing conditions, accidents or prior medical coverage. Failure to respond in a timely manner may result in your account becoming due and payable, in full, immediately. 6. Usted será responsable por responder con urgencia a su compañía de seguros para proporcionar cualquiera información que le pidan con respecto a su tratamiento, condiciones preexistentes, accidentes o póliza previa. Falta de respuesta a tiempo puede dar lugar a que su cuenta sea exigible y pagable, en su totalidad, inmediatamente.
7. SURGERY/FRACTURE CARE - We understand that surgeries and fractures are usually not calculated into the patient's regular budget; unfortunately, we are bound to our insurance contracts to collect co-pays, deductibles, and coinsurances. This is expected prior to surgery and our surgery scheduler will contact you to give you the estimated total. Again, this is only an estimate as to what your insurance will pay and what you will owe. Fractures may be considered surgery by your insurance company. They are technically closed treatments of a broken bone instead of the traditional view of surgery, an open treatment of a fracture. To avoid confusion "breaks", "fractures", and "cracks" are all classified as fractures and are coded the same by your physician and insurance company. 7. CUIDADO DE CIRUGÍAS/FRACTURAS- Entendemos que las cirugías y las fracturas normalmente no se incorporan en el presupuesto regular del paciente; lamentablemente, estamos regido por nuestros contractos de seguros recaudar copagos, deducibles, y coseguros. El pago se espera antes de la cirugía y nuestro programador de cirugías le contactará para proporcionar el total aproximado. Otra vez, esto es sólo una aproximación del monto que va a pagar su compañía de seguros y el monto que usted deberá. Fracturas pueden ser consideradas como una cirugía por parte de su compañía de seguros. Las son técnicamente tratamientos cerrados de un hueso roto, en lugar de la vista tradicional de cirugía, un procedimiento abierto de la fractura. Para evitar confusión, "roturas," "fracturas," y "fisuras" son todas clasificadas como "fracturas" y su doctor y su compañía de seguros las codificarán igual.
8. THIRD PARTY PAYORS/LETTERS OF PROTECTION - Orthopedic Associates does not take third party insurance. Letters Of Protection will be reviewed and accepted on an individual basis. If you should still desire care at our facilities, we are able to classify you as self-pay and payment in full is due at the time of service. 8. PAGADORES DE TERCEROS/CARTAS DE PROTECCIÓN- Orthopedic Associates no acepta seguro a terceros ni opera baja cartas de protección. Si aún así desea recibir cuidado médico en nuestro consultorio, lo podemos clasificar como de pago propio y el saldo total se debe realizar al momento del servicio.
9. WORKERS' COMPENSATION - We will happily treat your work-related injury. You must have a claim number and workers' compensation contact information prior to scheduling an appointment. If you are unsure as to whether this is a work injury or not, please discuss this with your employer prior to scheduling an appointment. There is a $50.00 transfer fee for each visit filed with insurance that needs to be converted to workers' compensation. A $50.00 fee will be collected at time of service for Nurse Case Managers. 9. COMPENSACIÓN DE TRABAJADORES- Estaremos felices de tratar su lesión relacionado con el trabajo. Usted debe tener en mano el número del reclamo y la información para el contrato de compensación de trabajadores antes de programar una cita. Si no está seguro de si su lesión o condición cualifique como relacionado con el trabajo, por favor discútalo con su empleador antes de programar su cita. Hay una tarifa de transferencia de $50.00 para cada visita declarada con aseguramiento que necesita ser cambiado a compensación de trabajadores.
10. MINORS - Individuals under 18 will be rescheduled should they not have a parent's permission form signed and payment for that date of service. 10. MENORES DE EDAD- Se puede reprogramar la cita de un individuo menor de 18 años si él o ella no tiene el formulario de permiso de los padres ni su pago por aquel día de servicio.
11. We are able to supply you with Durable Medical Equipment in our office should your injury require it. Some items are billed through an outside company. If an item is provided by our office you will be asked for a DME Deposit. Durable medical equipment is most often applied to your deductible and coinsurance. This deposit will be applied to this amount and you will be billed for any remainder. Insurances do not cover some small items and in that instance payment in full will be expected at the time you receive the item. It is necessary for us to have you sign a DME waiver in case your insurance denies coverage of the item. 11. Estamos preparados suministrarle Equipo Médico Duradero en nuestra oficina si su condición lo requiere. Algunas artículos se cargan usando una companía externa. Si nuestra oficina le suministra un producto, le vamos a pedir un depósito de EMD. Equipo medico duradero es normalmente aplicado a su deducible y su copago. Este depósito se aplica a estes importes y se le factura lo restante. Aseguramiento no cubre algunos artículos pequeños así que en aquellas instancias el pago se vence en total al momento que reciba el producto. Se requiere firmar una renuncia de EMD por si acaso su compañía de seguros no cubra el artículo.
12. I authorize my insurance benefits to be paid directly to the physician, and that I am financially responsible for any balance(s). I also authorize Orthopedic Associates of Central Texas or the insurance company to release my information required to process my claims. 12. Autorizo a que los beneficios de mi seguro sean pagados directamente al médico, y que soy financieramente responsible por cualquier sordo(s). También autorizo a Orthopedic Associates of Central Texas o a mi compañía de seguros a divulgar la información requisita para tramitir mis reclamaciones.
13. DISCLOSURE OF OWNERSHIP: Your physician may have ownership in one or more medical entities to which you may be referred. If you would like to see a list of the businesses in which your physician has financial interest, and to which you have been referred, please request this from our office. Some of these businesses may be out of network pertaining to your insurance. You have the right to choose the provider of your health care services. Therefore, you have the option to use another service provider or facility. You will not be treated differently by your physician should you choose or request another option. Please feel free to ask your physician or staff if you have any questions or concerns regarding this notice. By check marking and signing this disclosure, you acknowledge that you have read and understand the foregoing notice. 13. DIVULGACIÓN DE PROPIEDADES: Su doctor puede ser propetario de una o más entidades médicas a las que usted puede ser remitido. Si usted quisiera ver una lista de la empresas en que su médico tiene un interés financiera, y las en que usted ha sido referido(a), por favor pida esta lista de nuestra oficina. Algunas de las empresas pueden ser fuera de su red de proveedores aprobados por su compañía de seguras. Usted tiene derecho de elegir el proveedor de sus servicios médicos. Por lo tanto, usted tiene el derecho a optar por otro proveedor o consultorio. Su médico le tratará igual aún si pide o elige otra opción. Por favor, pregúntale a su doctor o su personal si tenga alguna pregunta o duda sobre esta divulgación. Al marcar y firmar esta divulgación, usted reconoce que ha leído y entendido el aviso anterior.
Patient Name Nombre de paciente
*Patient Signature *Firma de paciente
Please sign above: Por favor, firme arriba
 
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