*Please provide your full legal name as it appears on your driver's license, state identification card, or government issued identification card. *Proporcione su nombre legal completo tal como aparece en su licencia de conducir, tarjeta de identificación estatal o identificación emitida por el gobierno tarjeta.
 
 
* Required Information * Información requerida

New Patient / New Complaint Form Formulario para pacientes/reclamaciones nuevos

*Patient height? ¿Altura del paciente?
*Patient weight? ¿Peso del paciente?
*What body part is hurting? ¿Cuál parte del cuerpo le duele?
*Were you in an accident? ¿Usted ha tenido un accidente?
*What Kind? ¿Qué tipo?
*When? ¿Cuándo?
*What area of the body part? ¿En qué zona de la parte del cuerpo?
*When did it start? ¿Cuándo empezó?
*Briefly describe the injury: Brevemente describa la herida:
*Does the pain radiate? ¿Irradia el dolor?
*Where does the pain radiate? ¿Donde irradia el dolor?
*Which is your DOMINANT hand? ¿Cuál es su mano dominante?
*Is this a work injury? ¿Es una herida relacionada con el trabajo?
*Is the pain: El dolor es…
*What kind of pain: ¿Qué tipo de dolor?
 
*Is there: Hay:
 
*What makes the pain worse? ¿Que empeora el dolor?
 
*Rate your pain AT THIS MOMENT: Clasifique su dolor en este momento:
*Any previous surgery to this area? ¿Usted ha tenido cirugía en esta zona?
*When? ¿Cuándo?
*Are you using: ¿Utiliza usted..
 
*Have you tried any of the following? ¿Ha intentado algunas de las opciones siguientes?
 
*Are you currently taking medications for this injury? ¿Usted está tomando medicaciones actualmente para esta herida?
*What medications are you taking? ¿Cuál medicaciones esta tomando?
*Any prior imaging on this area? ¿Le han sacado alguna imagen médica previa de esta zona?
 
*When did you have the X-Ray and where? ¿Cuándo tuvo los rayos X y dónde?
*When did you have the MRI? ¿Cuándo tuvo el RMN?
*When did you have the CT Scan? ¿Cuándo tuvo el TAC?
*When did you have the Bone Scan? ¿Cuando tuvo el escaneo de los huesos?
*When did you have the Doppler Ultrasound? ¿Cuándo tuvo el ultrosonido Doppler?
*Any history of DVT/Blood Clots? ¿Algún antecedente de trombosis venosa profunda (TVP)/coágulos de sangre?
 
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