*Please provide your full legal name as it appears on your driver's license, state identification card, or government issued identification card. *Proporcione su nombre legal completo tal como aparece en su licencia de conducir, tarjeta de identificación estatal o identificación emitida por el gobierno tarjeta.
 
 
* Required Information * Información requerida

Prescription Monitoring Program Programa de Control de Medicamentos

Please initial in acceptance of the following points: Por favor, ponga sus iniciales para aceptar lo siguiente:
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I understand that OACT has instituted a prescription drug monitoring program designed to protect the patient, the community and the physician in the instance in which a narcotic pain medication is or will be prescribed. Entiendo que OACT ha establecido un programa de control de medicamentos recetados desarrollados para proteger el/la paciente, la comunidad y el médico en la ocasión que un medicamento narcótico para el dolor es, o será, prescrito.
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I understand that in certain situations I may be tested in order to receive prescription narcotic medication. Entiendo que en algunas situaciones yo puedo ser evaluado(a) antes de recibir medicamentos narcóticos recetados.
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I understand that results of my screening are utilized only to determine the ability of the physician to prescribe dangerous narcotics medication and may not be disclosed to anyone I have not provided authorization to receive that information. Entiendo que los resultados de mi examen se utilizan únicamente para determinar la capacidad del médico para recetar medicamentos narcóticos peligrosos, y que no pueden ser revelados a nadie a quien yo no haya dado autorización para recibir esa información.
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I understand that this information is part of my medical records. Entiendo que esta información forma parte de mi historial médico.
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I understand that if I refuse to participate in the prescription screening program that the physician may not prescribe narcotic pain medication but prescription alternatives. Entiendo que si me niego a participar en el examen para el control de medicamentos recetados, el médico no podrá recetar medicamentos narcóticos para el dolor, sino recetas alternativas.
Patient Name Nombre de paciente
*Patient Signature *Firma de paciente
Please sign above: Por favor, firme arriba
 
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