Patient History
After you select the name of the provider you are scheduled to see, the health form will be displayed.
Please select the name of the doctor you are scheduled to see.
My provider is not in the list
Your provider is not in the list of providers above. You will need to notify the clinic that your provider is not in the list.
In order to notify the clinic, please enter your name and other demographic information above and enter the name
of your provider below. The clinic will be notified that the provider's name is missing.
Provider Name
*
Please provide your full legal name as it appears on your driver's license, state identification card, or government issued identification card.
*
Proporcione su nombre legal completo tal como aparece en su licencia de conducir, tarjeta de identificación estatal o identificación emitida por el gobierno tarjeta.
Birth Month
January
February
March
April
May
June
July
August
September
October
November
December
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
Birth Day
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Birth Year
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
1919
1918
1917
1916
1915
1914
1913
1912
1911
1910
1909
1908
1907
1906
1905
1904
1903
1902
1901
1900
Gender
Male
Female
Masculino
Hembra
* Required Information
* Información requerida
Patient History
Anamnesis del paciente
Tobacco Use
Uso del tobaco
*
What is your current cigarette smoking status?
¿Cuál es su situación actual como fumador de cigarillos?
Current (every day)
Actual (diariamente)
Current (some days)
Actual (algunos días)
Previous
Anterior
Never
Nunca
*
How many packs per day do you smoke?
¿Cuántos paquetes fuma al día?
*
How many packs per day did you smoke?
¿Cuántos paquetes fumó al día?
<1
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
4+
*
How many years have you been smoking?
¿Cuántos años lleva fumando?
*
How many years did you smoke?
¿Cuantos años fumó?
<1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
30+
*
Do any of these statements apply to you?
¿Se aplica alguna de estas afirmaciones a usted?
I would like to quit
Quisiera dejar de fumar
I have never tried to quit
Nunca he intentado dejar de funar
I have tried, unsuccessfully, in the past, to quit
He intentado dejar de fumar, sin éxito
*
Please mark any tobacco products that you use:
Indique los productos de tobaco que actualmente usa:
Pipe
Pipa/cachimba
Snuff
Rapé
Cigars
Cigarros
Chewing tobacco
Tabaco de mascar
None
Nada
*
Are you exposed to secondhand smoke?>
¿Usted está expuesto al humo de segunda mano?
No
Minimally>
Mínimamente
Frequently>
Con frecuencia
Daily>
Diariamente
Alcohol Use
Uso del alcohol
*
How often do you drink alcohol?
¿Con qué frecuencia consume alcohol?
Never
Nunca
Moderately
Moderadamente
Quit recently
Dejé de beber recientamente
Occasionally
Levemente
Heavily
Considerablemente
Quit a long time ago
Dejé de beber hace mucho tiempo
*
Type(s):
Tipo(s)
Beer
Cerveza
Wine
Vino
Liquor
Licor
Drug Use
Uso de drogas
*
Do you have a dependency or addiction to drugs now or in the past?
¿Usted tiene (o ha tenido) una dependencia o adicción a las drogas actualmente o en el pasado?
Yes
Si
No
*
which one's?
*
¿Cuáles?
Amphetamines
Anfetaminas
Barbiturates
Barbitúricos
Cocaine
Cocaína
Codeine
Codeína
Diazepam
Diazepam
Heroin
Heroína
Hydrocodone
Hidrocodona
Marijuana
Marihuana
Morphine
Morfina
Oxycodone
Oxicodona
Soma
Soma
*
Do you use recreational drugs?
¿Consume drogas recreativas?
Yes
Si
No
*
which one's?
¿Cuáles?
Amphetamines
Anfetaminas
Barbiturates
Barbitúricos
Cocaine
Cocaína
Codeine
Codeína
Diazepam
Diazepam
Heroin
Heroína
Hydrocodone
Hidrocodona
Marijuana
Marihuana
Morphine
Morfina
Oxycodone
Oxicodona
Soma
Soma
Caffeine Use
Utilizacion de la cafeína
*
Do you consume any of these?
¿Consume algunas de los productos siguientes?
Carbonated beverages
Bebidas carbonatadas
Tea
Té
Coffee
Café
Chocolate
Chocolate
None
Nada
*
Servings per day:
Porciones al día
none
Nada
1
2
3
4
5
6
7
8
8+
Exercise
Ejercicio
*
Number of times you exercise each week:
*
Cuantas veces hace ejercicio a la semana:
none
Nada
1
2
3
4
5
6
daily
Diariamente
*
Type(s):
*
Tipo(s):
Walking
Caminar
Yoga
Yoga
Team Sports
Deportes en equipo
Running
Correr
Stretching
Estiramiento
Yardwork
Trabajos de jardinería
Cycling
Ciclismo
Exercise classes
Clases de ejercicio
Housework
Tareas domésticas
About You
Acerda de usted:
*
Home Living Setting
*
Entorno doméstico:
Alone
Solo/a
Spouse
Con esposo/a
Children
Hijo(s)
Nursing Home
Residencia de ancianos
Mother
Madre
Father
Padre
Assisted Living
Vivienda en residensia asistida
Other
Otro
*
Are you retired?
*
Está jubilado/a?
Yes
Si
No
*
What is your current or most recent occupation?
*
¿Cuál es su ocupación actual o lo más reciente?
*
What is your dominant hand?
*
¿Cuál es su mano dominante?
Right
Derecha
Left
Izquierda
Neither
Ninguna
Transfusions
Transfusiones?
*
Will you accept transfusion of blood products?
*
¿Aceptaría la transfusión de productos sanguíneos?
Yes
Si
No
Past Medical History
Historial médico anterior
*
Please indicate if YOU have a history of the following:
*
Indique usted si tiene antecedentes de lo siguiente:
AFib
Fibrilación auricular
Alcohol Abuse
Abuso de alcohol
Anemia
Anemia
Anxiety Disorder
Trastorno de ansiedad
Arthritis
Artritis
Asthma
Asma
Blood Clots
Coágulos de sangre
Bone Cancer
Cáncer de huesos
Breast Cancer
Cáncer de mama
COPD
EPOC
Depression
Depresión
Diabetes
Diabetes
Drug Addiction
Adicción a las drogas
Epilepsy
Epilepsia
Fibromyalgia
Fibromialgia
GI Bleed
Sangrado gastrointestinal
Gout
Gota
Heart Disease
Enfermedades del corazón
Hepatitis
Hepatitis
HIV
VIH
High Cholesterol
Colesterol alto
High Blood Pressure
Hipertensión arterial
Hypothyroidism
Hipotiroidismo
Infectious Mononucleosis
Mononucleosis infecciosa
Kidney Disease
Enfermedad renal
Liver Disease
Enfermedad hepática
Lung Cancer
Cáncer de pulmón
Lymphoma
Linfoma
MRSA/Staph Infection
Infección de SARM/estafilococo
Mitral Valve Prolapse
Prolapso de la válvula mitral
Multiple Myeloma
Mieloma múltiple
Osteoarthritis
Osteoartritis
Osteoporosis
Osteoporosis
Pacemaker
Marcapasos
Peripheral Vascular Disease
Enfermedad vascular periférica
Peripheral Neuropathy
Neuropatía periférica
Prostate Cancer
Cáncer de próstata
Prostate Enlarged
Agrandamiento de la próstata
Recurrent UTIs
ITUs recurrentes
Reflux
Reflujo
Rheumatoid Arthritis
Artritis reumatoide
Renal Failure
Insuficiencia renal
Sleep Apnea
Apnea del sueño
Stomach Ulcer
Úlcera de estómago
Stroke
Accidente cerebrovascular
Thyroid Dysfunction
Disfunción tiroidea
Tuberculosis
Tuberculosis
NONE of the Above
Ninguna de las anteteriores
Family Medical History
Historial médico familial
*
Please indicate which family members have had these illnesses:
*
Indique usted cuales familiares han tenido estas enfermedades:
FAMILY HISTORY UNKNOWN
HISTORIAL MÉDICO FAMILIAR DESCONOCIDO
NO SIGNIFICANT FAMILY MEDICAL HISTORY
NO HISTORIAL MÉDICO FAMILIAR SIGNIFICATIVO
Problems with Anesthesia
Problemas con la anestesia
Father
Padre
Mother
Madre
Brother
Hermano
Sister
Hermana
Son
Hijo
Daughter
Hija
Cancer
Cáncer
Father
Padre
Mother
Madre
Brother
Hermano
Sister
Hermana
Son
Hijo
Daughter
Hija
Leukemia
Leucemia
Father
Padre
Mother
Madre
Brother
Hermano
Sister
Hermana
Son
Hijo
Daughter
Hija
Heart Disease
Enfermedades del corazón
Father
Padre
Mother
Madre
Brother
Hermano
Sister
Hermana
Son
Hijo
Daughter
Hija
High Blood Pressure
Hipertensión arterial
Father
Padre
Mother
Madre
Brother
Hermano
Sister
Hermana
Son
Hijo
Daughter
Hija
Arthritis
Artritis
Father
Padre
Mother
Madre
Brother
Hermano
Sister
Hermana
Son
Hijo
Daughter
Hija
Stroke
Accidente cerebrovascular/derrame cerebral
Father
Padre
Mother
Madre
Brother
Hermano
Sister
Hermana
Son
Hijo
Daughter
Hija
Diabetes
Diabetes
Father
Padre
Mother
Madre
Brother
Hermano
Sister
Hermana
Son
Hijo
Daughter
Hija
Bleeding/Clotting Problem
Problemas de sangrado/coagulación
Father
Padre
Mother
Madre
Brother
Hermano
Sister
Hermana
Son
Hijo
Daughter
Hija
Current Symptoms
Síntomas actuales
Please select only the symptoms you CURRENTLY are experiencing.
Por favor marque sólo los síntomas que experimenta ACTUALMENTE
Select all that apply - if no symptoms, please select 'NONE'
Seleccione todos que corresponden — si no tiene ningún síntoma, elige "nada"
*
General
Fever
Fiebre
Sleeping problems
Problemas para dormir
Unintentional weight gain
Aumento de peso imprevisto
None
Nada
*
Eyes
*
Ojos
Blurred vision
Visión borrosa
Double vision
Visión doble
Loss of vision
Perdida de visión
None
Nada
*
Ear, Nose, and Throat
*
Orejas, nariz y garganta
Hearing loss
Perdida auditiva
Dizziness
Mareo
Ringing in the ears
Zumbido en los oídos
Hoarseness or other voice changes
Ronquera o otro cambio de voz
Snoring
Ronquidos
Sore throat
Dolor de garganta
Sores in mouth
Llagas en la boca
Partials or Dentures
Dentadura (completa o parcial)
None
Nada
*
Cardiovascular
*
Cardiovascular
Bluish discoloration of lips or fingernails
Coloración azulosa de los labios o las uñas
Blacking out or fainting
Desmayo o inconsciencia
Chest pain
Dolor en el pecho
Heart murmur
Soplo del corazón
Irregular heartbeats
Latido irregular
Leg cramps when walking
Calambres en las piernas al caminar
Swelling of ankles
Tobillos hinchados
None
Nada
*
Respiratory
*
Respiratorio
Non-productive cough
Toz seca, no productiva
Productive cough
Tos productiva
Shortness of breath
Falta de aire/respiración
None
Nada
*
Gastrointestinal
*
Gastrointestinal
Abdominal pain
Dolor en el abdomen
Diarrhea
Diarrea
Heartburn
Ardo de estómago
Nausea
Náusea
Vomiting
Vómito
None
Nada
*
Musculoskeletal
*
Musculoesquelético
Pain in back
Dolor en la espalda
Pain in neck
Dolor en el cuello
Painful in joints
Dolor en las articulaciones
Stiffness in joints
Rigidez en las articulaciones
Stiffness in neck
Rigidez en el cuello
Swelling of joints
Articulaciones hinchadas
None
Nada
*
Neurologic
*
Neurológico
Changes in alertness
Cambios en la lucidez
Headaches
Dolor de cabeza
Loss of bladder control
Perdida de control de la vejiga
Loss of consciousness
Falta de consciencia
Numbness
Entumecimiento
Seizures
Convulciones
Tingling
Hormigueo
Weakness
Debilidad
None
Nada
*
Endocrine
*
Endocrino
Fatigue
Fatiga
Cold feeling
Sensación de frío
Appetite is increased
Aumento del apetito
Feel hot when others do not
Tener calor cuando los demás no lo sienten
None
Nada
*
Heme / Lymphatic
*
Hemático/Linfático
Bleeds excessively after injury
Sangrar en exesivo tras una herida
Bruises easily
Magullarse facilmente
Masses (lumps) in armpit
Bultos en la axila
Masses (lumps) in neck
Bultos en el cuello
Masses (lumps) in groin
Bultos en la ingle
None
Nada
*
Allergic / Immunologic
*
Alérgico/immunológico
Food intolerances
Intolerancias a comida
Hives
Urticaria
Reaction to insect bites
Reacción a las picaduras de insectos
None
Nada
Allergies
Alergias
*
Are you allergic to any of the following?
*
Usted tiene reacciones alérgicas a algunas de las siguientes?
No Allergies
Nada
Adhesive tape
Cinta adhesiva
Iodine
Yodo
Latex
Látex
Metal
Metal
Seafood
Mariscos
Other
Otro
Surgeries and Hospitalizations
Cirugías y hospitalizaciones
*
Have you ever had any problems with anesthesia (being numbed or put to sleep)?
*
¿Ha tenido problemas con la anestesia (estar entumecido/a o puesto a dormir)
Yes
Si
No
*
Have you had any surgeries?
*
¿Ha tenido alguna cirugía?
Yes
Si
No
*
Please select how many surgeries you have had, and put in the name of the procedure and the year it was performed.
*
Por favor seleccione el numero de cirugías que ha tenido y ponga el nombre del procedimiento y el año en que se lo realizó
1
2
3
4
5
6
*
Have you ever been hospitalized?
*
¿Ha sido hospitalizado/a?
Yes
Si
No
*
Please select how many times you have been hospitalized, and the reason why as well as year.
*
Ponga el numero de hospitalizaciones que ha tenido,incluso el año y la razón por cada una.
1
2
3
4
5
6
Physician / Pharmacy info
Información del doctor/farmacía
*
Name of Primary Care Physician
*
Nombre del médico/a de atención primaria
*
Pharmacy Preference (include location)
*
Farmacía preferida (incluso ubicación)
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