*Please provide your full legal name as it appears on your driver's license, state identification card, or government issued identification card. *Proporcione su nombre legal completo tal como aparece en su licencia de conducir, tarjeta de identificación estatal o identificación emitida por el gobierno tarjeta.
 
 
* Required Information * Información requerida

Patient History Anamnesis del paciente

Tobacco Use Uso del tobaco
*What is your current cigarette smoking status? ¿Cuál es su situación actual como fumador de cigarillos?
*How many packs per day do you smoke? ¿Cuántos paquetes fuma al día?
*How many packs per day did you smoke? ¿Cuántos paquetes fumó al día?
*How many years have you been smoking? ¿Cuántos años lleva fumando?
*How many years did you smoke? ¿Cuantos años fumó?
*Do any of these statements apply to you? ¿Se aplica alguna de estas afirmaciones a usted?
*Please mark any tobacco products that you use: Indique los productos de tobaco que actualmente usa:
*Are you exposed to secondhand smoke?> ¿Usted está expuesto al humo de segunda mano?
Alcohol Use Uso del alcohol
*How often do you drink alcohol? ¿Con qué frecuencia consume alcohol?
*Type(s): Tipo(s)
Drug Use Uso de drogas
*Do you have a dependency or addiction to drugs now or in the past? ¿Usted tiene (o ha tenido) una dependencia o adicción a las drogas actualmente o en el pasado?
*which one's? *¿Cuáles?
*Do you use recreational drugs? ¿Consume drogas recreativas?
*which one's? ¿Cuáles?
Caffeine Use Utilizacion de la cafeína
*Do you consume any of these? ¿Consume algunas de los productos siguientes?
*Servings per day: Porciones al día
Exercise Ejercicio
*Number of times you exercise each week: *Cuantas veces hace ejercicio a la semana:
*Type(s): *Tipo(s):
About You Acerda de usted:
*Home Living Setting *Entorno doméstico:
*Are you retired? * Está jubilado/a?
*What is your current or most recent occupation? *¿Cuál es su ocupación actual o lo más reciente?
*What is your dominant hand? *¿Cuál es su mano dominante?
Transfusions Transfusiones?
*Will you accept transfusion of blood products? *¿Aceptaría la transfusión de productos sanguíneos?
Past Medical History Historial médico anterior
*Please indicate if YOU have a history of the following: *Indique usted si tiene antecedentes de lo siguiente:
 
Family Medical History Historial médico familial
*Please indicate which family members have had these illnesses: *Indique usted cuales familiares han tenido estas enfermedades:
Problems with Anesthesia Problemas con la anestesia
Cancer Cáncer
Leukemia Leucemia
Heart Disease Enfermedades del corazón
High Blood Pressure Hipertensión arterial
Arthritis Artritis
Stroke Accidente cerebrovascular/derrame cerebral
Diabetes Diabetes
Bleeding/Clotting Problem Problemas de sangrado/coagulación
Current Symptoms Síntomas actuales
Please select only the symptoms you CURRENTLY are experiencing. Por favor marque sólo los síntomas que experimenta ACTUALMENTE
Select all that apply - if no symptoms, please select 'NONE' Seleccione todos que corresponden — si no tiene ningún síntoma, elige "nada"
*General
 
 
 
 
*Eyes *Ojos
 
 
 
 
*Ear, Nose, and Throat *Orejas, nariz y garganta
 
 
 
 
 
 
 
 
 
*Cardiovascular *Cardiovascular
 
 
 
 
 
 
 
 
*Respiratory *Respiratorio
 
 
 
 
*Gastrointestinal *Gastrointestinal
 
 
 
 
 
 
*Musculoskeletal *Musculoesquelético
 
 
 
 
 
 
 
*Neurologic *Neurológico
 
 
 
 
 
 
 
 
 
*Endocrine *Endocrino
 
 
 
 
 
*Heme / Lymphatic *Hemático/Linfático
 
 
 
 
 
 
*Allergic / Immunologic *Alérgico/immunológico
 
 
 
 
Allergies Alergias
*Are you allergic to any of the following? *Usted tiene reacciones alérgicas a algunas de las siguientes?
Surgeries and Hospitalizations Cirugías y hospitalizaciones
*Have you ever had any problems with anesthesia (being numbed or put to sleep)? *¿Ha tenido problemas con la anestesia (estar entumecido/a o puesto a dormir)
*Have you had any surgeries? *¿Ha tenido alguna cirugía?
*Please select how many surgeries you have had, and put in the name of the procedure and the year it was performed. *Por favor seleccione el numero de cirugías que ha tenido y ponga el nombre del procedimiento y el año en que se lo realizó
*Have you ever been hospitalized? *¿Ha sido hospitalizado/a?
*Please select how many times you have been hospitalized, and the reason why as well as year. *Ponga el numero de hospitalizaciones que ha tenido,incluso el año y la razón por cada una.
Physician / Pharmacy info Información del doctor/farmacía
*Name of Primary Care Physician *Nombre del médico/a de atención primaria
*Pharmacy Preference (include location) *Farmacía preferida (incluso ubicación)
 
This form is meant to be submitted online. Please return to the form on your computer, answer all questions, and click the ‘Submit’ button when completed.