Language:
* Required Information

Medicare Wellness Visit Consulta de control de la salud de Medicare

Hospitalizations Hospitalizaciones
*Have you been hospitalized in the last year? *¿Lo/La hospitalizado en el último año?
Tobacco and Drug Use Consumo de Tobaco y Drogas
*What is your smoking history? *¿Cuá les son sus antecedentes de consumo de cigarrillos?
How many years did you smoke? ¿Cuántos años fumó?
What was your daily use? (i.e. number of cigarettes per day) ¿Cuál era su consumo diario? (es decir, la cantidad de cigarrillos por día)
What is your daily use? (i.e. number of cigarettes per day) ¿Cuá l es su consumo diario? (es decir, la cantidad de cigarrillos por dí a)
How many years have you been smoking? ¿Hace cuá ntos años fuma?
Are you interested in quitting? ¿Está interesado en dejar de hacerlo?
*Do you have family history of opioid use? *¿Tiene antecedentes familiares de uso de opioides?
*How many hours of sleep do you usually get each night? *En general, ¿cuántas horas duerme por noche?
Diet and Physical Activity Alimentación y Actividad Física
*How would you describe your current diet?  Select all that apply. *¿Cómo describiría su alimentación actual?  Marque todas las opciones que correspondan.
*How frequently do you exercise? *¿Con qué frecuencia hace ejercicio?
Times per week: Veces a la semana:
Mood Screening Evaluació n de la Conducta
*In the past two weeks, have you felt any of these symptoms of anxiety?  Select all that apply. *Durante las últimas dos semanas, ¿sintió alguno de estos síntomas de ansiedad?  Marque todas las opciones que correspondan.
Cognition Screening Evaluación Cognitiva
*In the past several weeks, have you experienced difficulty in the following areas?  Select all that apply. *Durante las últimas semanas, ¿tuvo dificultad en los siguientes aspectos?  Marque todas las opciones que correspondan.
Functional Ability/Safety Seguridad y Capacidad Funcional
*Do you strain or struggle to hear/understand conversations? *¿Tiene dificultades para oír o entender conversaciones?
*Do you use hearing aids? *¿Utiliza audífonos?
*Do you wear contacts/glasses? *¿Usas lentes de contacto/gafas?
*In the past several weeks, has your physical and emotional health limited your social activities with family, friends, neighbors, or groups? *Durante las últimas semanas, ¿su salud física y emocional ha limitado sus actividades sociales con familiares, amigos, vecinos o grupos?
*Due to health problems, do you feel you need the help of another person in any of the following activities?  Select all that apply. *¿Cree que, debido a sus problemas de salud, necesita la ayuda de otra persona para realizar cualquiera de las siguientes actividades?  Marque todas las opciones que correspondan.
*Does your home have any of these safety risk factors?  Select all that apply. *¿Tiene su hogar alguno de estos factores de riesgo para la seguridad?  Marque todas las opciones que correspondan.
*Is leaking of urine a problem for you? *¿Tiene incontinencia urinaria?
*In the past 60 days, has urine leakage changed your daily activities or interfered with your sleep? *En los últimos 60 días, ¿la incontinencia urinaria ha afectado la forma en que realiza sus actividades cotidianas o ha interferido en sus hábitos de sueño?
*Would you be willing to try: *¿Probaría lo siguiente?
*Medications *Medicamentos
*Bladder training exercises *Ejercicios de educación del esfínter de la vejiga
*Surgery *Cirugía
*Remembering to take your medications can sometimes be challenging.  In the last two weeks, how often have you forgotten to take your medication? *Acordarse de tomar los medicamentos a veces puede ser todo un desafío.  En las últimas dos semanas, ¿con qué frecuencia se olvidó de tomar los medicamentos?
*Do you have any questions about how and when to take your medication or why it was prescribed? *¿Tiene alguna pregunta sobre cómo y cuándo tomar los medicamentos o por qué se los recetaron?
*Some medications can be expensive. Do you have any medications that you cannot afford? *Algunos medicamentos pueden ser costosos.  ¿Hay algún medicamento que tenga que tomar y no pueda comprar?
*Do you have any concerns or questions related to your medication's side effects? *¿Tiene alguna duda o pregunta sobre los efectos secundarios de los medicamentos que toma?
Advanced Directive Instrucciones Anticipadas
*Have you completed any of the following Advanced Directives?  Select all that apply. *¿Ha establecido alguna de las siguientes instrucciones anticipadas?  Marque todas las opciones que correspondan.
*Would you like the opportunity to discuss your end of life decisions or Advanced Directives with your provider? *¿Le gustaría tener la oportunidad de hablar con su proveedor sobre sus decisiones de los últimos momentos de vida o instrucciones anticipadas?

Pain Assessment

Evaluación de Dolor

*On a scale of 0-10, with 0 being no pain and 10 being the worst pain possible, how would you rate your pain, in general, over the last several weeks? *En una escala de 0-10, donde 0 es sin dolor y 10 es el peor dolor posible, ¿cómo calificaría su dolor, en general, durante las últimas semanas?
🙂
🥺
 
 
This form is meant to be submitted online. Please return to the form on your computer, answer all questions, and click the ‘Submit’ button when completed.