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*Please provide your full legal name as it appears on your driver's license, state identification card, or government issued identification card. *Proporcione su nombre legal completo tal como aparece en su licencia de conducir, tarjeta de identificación estatal o identificación emitida por el gobierno tarjeta.
 
 
* Required Information * Información requerida

Previous Tests & Treatments Directiva de Comunicatón del Paciente

Tests Examenes

Have you had any of the following tests for your CURRENT PROBLEM? Ha tenido uno de los examenes siguientes para su PROBLEMA ACTUAL?
MRI Date: MRI Fecha:
CT Scan Date: CT Scan Fecha:
X-ray Date: Radiografía Fecha:

Fracture Treatment Tratamiento Para Fracturas

Have you had fracture treatment for your CURRENT PROBLEM? Ha tenido tratamiento para fracturas para su PROBLEMA ACTUAL?

Non-Operative Treatments Tratamentos no Requieren Cirugía

Have you had any of the following non-operative treatments for your CURRENT PROBLEM? Ha tenido uno de los siguientes tratamientos que no requieren cirugía para su PROBLEMA ACTUAL?
Last Date? La ultima fecha?
Last Date? La ultima fecha?

Surgeries Cirugías

Please mark all surgical procedures and implantable devices you have had: Por favor indique todo tipo de cirugías y aparatos implantables que ha tenido:
General
Orthopedic
Ortopédico
Spine
Lomo
Neurosurgery
Neurocirugía
Vascular
Vascular
ENT
Oído/Nariz/Garganta
Heart
Corazón
Cosmetic
Cosmético
Breast
Pecho
Implantable Device
Aparatos Implantables
Other
Otro

Patient Medical History Historial Médico del Paciente

Please indicate if YOU have had any of the conditions listed below: Por favor indique si usted a tenido una de las condiciónes siguientes:
General
Skin
Piel
Respiratory
Respiración
Cardiology
Cardiología
Who is your Cardiologist? ¿Quién es su cardiólogo?
Gastrointestinal
Genitourinary
Genitourinario
Musculoskeletal
Musculoesquelético
Spine
LOMO
Neurologic
Neurológico
Psychiatric
Psiquiátrico
Endocrine
Endocrino
Hematologic/Immunologic
Hematológica/Inmunológica
Other
Otro

Social History Historial Social

General
Are you currently working? ¿Esta trabajando?
Are you disabled? ¿Esta desabilitado?
Right or left handed? ¿Escribe con qué mano?
Are you pregnant, or is it possible that you might be pregnant? ¿Está embarazada, o hay posibilidad de que está embarazada?
Do you exercise? ¿Hace ejercicio?
How many flights of stairs can you climb? ¿Cuántos tramos de escaleras puedes subir?
Is there someone in the home who can assist if needed? ¿Hay alguien en la casa que pueda asistir si es necesario?
If surgery were indicated, would you consent to a blood transfusion? Sí se indicó una cirugía, ¿Consentiría usted una transfusión de sangre?
Tobacco Use Uso de Tabaco
What is your current tobacco use status? ¿Cuál es su estado actual de consumo de tabaco?
How many packs per day? Sí actualmente usted fuma, ¿Cuántos paquetes al día?
How many years have you used tobacco? Sí actualmente usa productos de tabaco, ¿cuántos años los ha utilizado?
When did you stop smoking? Sí usó previamente productos de Tabaco, ¿Cuándo paró de usarlos?
If you chew, how many cans per week? Sí usted masca Tabaco, ¿Cuántas latas por semana?
Alcohol Use Uso de Alcohol
What is your current alcohol use status? ¿Cuál es su estado actual de consumo de alcohol?
Do you have an alcohol problem? ¿Tiene un problema con el alcohol?
Drug Use Uso de Drogas
Are you on a pain contract? ¿Tiene un contrato con un especialista de dolor?
Have you participated in a drug / alcohol rehab program in the past? ¿En el pasado ha participado en un programa de rehabilitación para las drogras / alcohol?
Are you currently in a drug / alcohol rehab program? ¿Esta actualmente en un programa de rehabilitacion para las drogas / alcohol?
Have you ever been addicted to, or dependent on drugs or pain medication? ¿Ha sido adicto o ha sido dependiente a las drogas o a medicamentos para el dolor?
Do you use illegal / illicit drugs? ¿Usa drogas ilegales / ilícitas?
Which illegal / illicit drugs do you use? ¿Cuales drogras ilegales / ilícitas usa?

Family History Historial Familiar

Please indicate if a BLOOD RELATIVE has a history of the following: Por favor, indique si una persona en su familiar consanguíneo tiene una historia de lo siguiente:
Anesthesia Problems / Adverse Reaction Los Problemas con Anestesia/Reacción Adversa
Bleeding Disorder Desorden Sanguíneo
Blood Clots Coágulos de Sangre
Cancer Cáncer
Depression Depresión
Diabetes Diabetes
Heart Attack Infarto / Ataque al Corazón
Heart Disease Enfermedades Cardíacas
High Blood Pressure Presión Arterial Alta
Osteoarthritis Osteoartritis
Rheumatoid Arthritis Artritis Reumatoide
Stroke Embolia Cerebral
Tuberculosis (TB)
 
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