*Please provide your full legal name as it appears on your driver's license, state identification card, or government issued identification card. *Proporcione su nombre legal completo tal como aparece en su licencia de conducir, tarjeta de identificación estatal o identificación emitida por el gobierno tarjeta.
 
 
* Required Information * Información requerida

Reason for Visit Reason for Visit

Age Edad
Primary Care Provider Proveedor de atención primaria
Referring Provider Proveedor de referencia
*Reason for today's visit: *Motivo de la visita de hoy
Date your problem began: Fecha en que comenzó su problema
Date last worked: Fecha de última vez que trabajó
Current Employer: Patrón actual
Did you have an accident? ¿Tuvo un accidente?
Auto? ¿de Auto?
Other: otra
*Work related? *¿Relacionado con el trabajo?
Briefly describe how, and where, your injury occurred: Describa brevemente cómo y dónde ocurrió su lesión
Date of injury? Fecha de lesión
Affected body part(s): Parte(s) del cuerpo afectada(s)
Is your claim open? ¿Está abierto su reclamo?
Are you here to re-open the claim? ¿Está aquí para volver a abrir el reclamo?
Employer at the time of injury: Empleador al momento de la lesión
Is an attorney representing you? ¿Lo representa un abogado?
Attorney's name: Nombre del abogado
Have you traveled outside the U.S. in the last 3 months? ¿Ha viajado fuera de los Estados Unidos en los últimos 3 meses
Where? ¿dónde
Is the patient currently residing at a rehabilitation or care facility? ¿Actualmente el paciente reside en un centro de rehabilitación o cuidado
Where? ¿dónde
Preferred Pharmacy: Farmacia preferida
Pharmacy phone number: Tel

Allergies Alergias

Please indicate ANY allergies you have. Please list your reaction in the text box shown. Por favor, indique CUALQUIER alergia que tenga. Por favor, enumere su reacción en la línea a la derecha de la sustancia.

Medications Medicamentos

Please list in detail OR provide a pre-printed detailed list (especially if list is lengthy) of your current medications. Include all prescription medications herbal/dietary supplements, over-the-counter medications, and/or vitamins. por favor, enumere en detalle O proporcione una lista detallada preimpresa (especialmente si la lista es larga) de sus medicamentos actuales. Incluya todos los medicamentos recetados, suplementos herbales/dietéticos, medicamentos de venta libre y/o vitaminas.
I hereby authorize my insurance benefits to be paid directly to the above practice, realizing I am responsible to pay all non-covered services. I hereby authorize any physician, chiropractor, surgeon, practitioner, hospital (including VA or governmental facility), medical service organization, insurance company, or any other institution or organization to release to each other any and all records and information including benefits paid or payable, relative to diagnosis, treatment and/or counseling for HIV/AIDS, psychological conditions, alcohol, and/or controlled substances. Por la presente autorizo que mis beneficios de seguro se paguen directamente a la práctica anterior, dándome cuenta de que soy responsable de pagar todos los servicios no cubiertos. Por la presente autorizo a cualquier médico, quiropráctico, cirujano, profesional, hospital (incluyendo VA o instalación gubernamental), organización de servicios médicos, compañía de seguros o cualquier otra institución u organización a divulgar entre sí todos y cada uno de los registros e información, incluidos los beneficios pagados o pagaderos, en relación con el diagnóstico, tratamiento y/o asesoramiento para VIH/SIDA, afecciones psicológicas, alcohol y/o sustancias controladas.
A Photostat of this authorization shall be as valid as the original. Una fotocopia de esta autorizacion sera tan valida como la original.
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I consent to any medical and/or surgical treatment rendered to the patient under the general and/or special instructions of any treating NOSC physician. Doy mi consentimiento para cualquier tratamiento medico y/o quirúrgico prestado al paciente bajo las instrucciones generales y/o especiales de cualquier medico tratante de NOSC.
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