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Patient Information

Información del paciente

*Please provide your full legal name as it appears on your driver's license, state identification card, or government issued identification card. *Proporcione su nombre legal completo tal como aparece en su licencia de conducir, tarjeta de identificación estatal o identificación emitida por el gobierno tarjeta.
 
 

Patient History Historia del Paciente

 
 
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Social History

Historia social

Tobacco Use
Uso de Tabaco
What is your smoking status? ¿Cómo describiría su hábito de fumar cigarrillos?
Do you use other tobacco products? ¿Utiliza otros productos de tabaco?
Does anyone in your household smoke? ¿Alguien en su hogar fuma?
At what age did you begin smoking? ¿A qué edad empezó a fumar?
If you quit smoking, at what age did you quit? ¿Si dejó de fumar, a qué edad dejó de fumar?
How many cigarettes per day? ¿Cuántos cigarrillos fuma o fumaba al día?
Alcohol Use
Uso de Alcohol
Do you consume alcohol? ¿Consume alcohol?
Number of drinks: Número de bebidas:
Per: Por:
Other
Otro
IV drug use or other recreational drug use? Uso de drogas intravenosas o cualquier otro uso de drogas recreativas?
How often do you exercise (times per week)? ¿Con qué frecuencia hace ejercicio (veces por semana)?
 
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Surgical History

Cirugías

Please mark all surgeries you have had:
Favor de marcar todas las cirugías que ha tenido.
 
Have you ever had a Blood Transfusion? ¿Alguna vez has tenido una transfusión de sangre?
Cesarean Section Cesárea
Heart Valve Replacement Reemplazo de válvula cardiaca
 
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Allergies

Alergias

Please list all items you are allergic to:
Por favor indique todos los artículos que usted es alérgico a:
 
 
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Medications

Medicamentos

 
 
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Your Medical History

Historial médico

Please indicate if YOU have a history of the following:
Por favor, indique si usted tiene un historial de los siguientes:
 
 
Alcohol Abuse Abuso de alcohol
Allergies / Sinus Alergias / sinusal
Alzheimer's Disease Enfermedad de Alzheimer
Anemia Anemia
Anxiety Ansiedad
Arthritis Artritis
Asthma Asma
Bipolar Disorder Desorden bipolar
Birth Defects Defectos de nacimiento
Bleeding Disease Enfermedades sanguíneas
Blood Clots Coágulos de sangre
Breast Cancer Cáncer de mama
Cataracts Cataratas
Colon Cancer Cáncer de colon
Congestive Heart Failure Insuficiencia cardíaca congestiva
COPD / Emphysema EPOC / enfisema
Coronary Artery Disease Enfermedad de la arteria coronaria
Crohn's Disease Enfermedad de Crohn
Depression Depresión
Diabetes Type 1 Diabetes tipo 1
Diabetes Type 2 (adult onset) Diabetes tipo 2 (adulto)
Gout Gota
Heart Disease Enfermedad del corazón
Hepatitis B Hepatitis B
Hepatitis C Hepatitis C
High Blood Pressure Presión arterial alta
High Cholesterol Colesterol alto
HIV / AIDS VIH / SIDA
Hypothyroid (Low Thyroid) Hipotiroidismo
Irritable Bowel Syndrome (IBS) Síndrome del intestino irritable
Kidney Stones Cálculos renales
Liver Cancer Cáncer del hígado
Lung Cancer Cáncer de pulmón
Lupus Lupus
Migraines Migrañas
Multiple Sclerosis (MS) Esclerosis múltiple
Osteoporosis Osteoporosis
Parkinson's Disease Enfermedad de Parkinson
Prostate Cancer Cáncer de la próstata
Prostate Problems Problemas de próstata
Reflux / GERD Reflujo / ERGE
Rheumatic Fever Fiebre reumática
Rheumatoid Arthritis Artritis reumatoide
Seizures / Convulsions Ataques / convulsiones
Sexually Transmitted Disease (STD) Enfermedad transmitida sexualmente
Sleep Apnea Apnea del sueño
Stomach Ulcer Úlcera estomacal
Stroke / CVA of the Brain Embolia
Suicide Attempt Intento de suicidio
Tuberculosis (TB) Tuberculosis (TB)
 
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Family Medical History

Historia médica de familia

Please indicate which family members have had these illnesses:
Por favor, indique qué miembros de su familia han tenido estas enfermedades:
 
 
Alcohol Abuse Abuso de alcohol
 
Anxiety Ansiedad
 
Arthritis Artritis
 
Asthma Asma
 
Blood Disorder Enfermedades sanguíneas
 
Breast Cancer Cáncer de mama
 
Colon Cancer Cáncer de colon
 
Other Type of Cancer Otro tipo de cáncer
 
COPD EPOC
 
Dementia Demencia
 
Depression Depresión
 
Diabetes Diabetes
 
Gastrointestinal Disorder Trastorno gastrointestinal
 
Heart Disease Enfermedad del corazón
 
High Blood Pressure Presión arterial alta
 
High Cholesterol Colesterol alto
 
Kidney Disease Enfermedad renal
 
Obesity Obesidad
 
Skin Cancer Cáncer de piel
 
Stroke Ataque fulminante
 
Thyroid Disorder Problemas de las tiroides
 
 
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