Review of Systems
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Patient Information
Información del paciente
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Please provide your full legal name as it appears on your driver's license, state identification card, or government issued identification card.
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Proporcione su nombre legal completo tal como aparece en su licencia de conducir, tarjeta de identificación estatal o identificación emitida por el gobierno tarjeta.
Birth Month
January
February
March
April
May
June
July
August
September
October
November
December
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
Birth Day
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Birth Year
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
1919
1918
1917
1916
1915
1914
1913
1912
1911
1910
1909
1908
1907
1906
1905
1904
1903
1902
1901
1900
Gender
Male
Female
Masculino
Hembra
Review of Systems
Revisión de los Sistemas
If not listed here: Please Discuss with your Physician
Si no está en la lista aquí: Por favor, hable con su médico
* Required Information
* Información requerida
General
General
Chills
Escalofríos
Yes
Sí
No
Feeling tired
Se siente cansado
Yes
Sí
No
Fever
Fiebre
Yes
Sí
No
Recent weight gain
Aumento reciente de peso
Yes
Sí
No
Feeling poorly
Se siente mal
Yes
Sí
No
Recent weight loss
Pérdida reciente de peso
Yes
Sí
No
None
Ninguno
Eyes
Ojos
Eye pain
Dolor en los ojos
Yes
Sí
No
Discharge from eye(s)
Secreción del ojo(s)
Yes
Sí
No
Red eyes
Ojos rojos
Yes
Sí
No
Dry eyes
Ojos secos
Yes
Sí
No
Eyesight problems
Problemas de la vista
Yes
Sí
No
Eyes itch
Picazón en los ojos
Yes
Sí
No
None
Ninguno
ENT (Ear, Nose and Throat)
ENT (Oído, Nariz y Garganta)
Earache
Dolor de oído
Yes
Sí
No
Nasal discharge
Secreción nasal
Yes
Sí
No
Loss of hearing
Pérdida de la audición
Yes
Sí
No
Sore throat
Dolor de garganta
Yes
Sí
No
Nosebleeds
Sangrados por la nariz
Yes
Sí
No
Hoarseness
Ronquera
Yes
Sí
No
None
Ninguno
Cardiovascular
Cardiovascular
Heart rate is slow
Frecuencia cardiaca baja
Yes
Sí
No
Palpitations
Palpitaciones
Yes
Sí
No
Heart rate is fast
Frecuencia cardiaca alta
Yes
Sí
No
Lower extremity edema (swelling)
Edema en las extremidades inferiores (hinchazón)
Yes
Sí
No
Chest pain
Dolor en el pecho
Yes
Sí
No
Leg claudication (cramping)
Claudicación de las piernas (calambres)
Yes
Sí
No
None
Ninguno
Respiratory
Respiratorio
Shortness of breath (SOB)
Dificultad para respirar
Yes
Sí
No
Wheezing
Respiración sibilante
Yes
Sí
No
SOB on exertion
Dificultad para respirar de esfuerzo
Yes
Sí
No
Orthopnea (breathless while lying down)
Ortopnea (quedarse sin aliento mientras está acostado)
Yes
Sí
No
Cough
Tos
Yes
Sí
No
Waking up coughing and short of breath
Se despierta con tos y dificultad para respirar
Yes
Sí
No
None
Ninguno
Gastrointestinal
Gastrointestinal
Abdominal pain
Dolor abdominal
Yes
Sí
No
Heartburn
Acidez estomacal
Yes
Sí
No
Vomiting
Vómitos
Yes
Sí
No
Diarrhea
Diarrea
Yes
Sí
No
Constipation
Estreñimiento
Yes
Sí
No
Rectal bleeding
Sangrado rectal
Yes
Sí
No
Nausea
Náuseas
Yes
Sí
No
Black or tarry stool
Heces de color negro o alquitranadas
Yes
Sí
No
None
Ninguno
Genitourinary
Genitourinario
Painful urination
Dolor al orinar
Yes
Sí
No
Uncontrolled bladder
Vejiga incontrolable
Yes
Sí
No
None
Ninguno
Musculoskeletal
Musculoesquelético
Joint pain
Dolor en las articulaciones
Yes
Sí
No
Joint stiffness
Rigidez en las articulaciones
Yes
Sí
No
Muscle pain
Dolores musculares
Yes
Sí
No
Limb pain
Dolor en las extremidades
Yes
Sí
No
Joint swelling
Inflamación de las articulaciones
Yes
Sí
No
Limb swelling
Inflamación de las extremidades
Yes
Sí
No
None
Ninguno
Skin
Piel
Skin lesions
Lesiones en la piel
Yes
Sí
No
Change in a mole
Cambios en un lunar
Yes
Sí
No
Skin wound
Heridas en la piel
Yes
Sí
No
Dry skin
Piel seca
Yes
Sí
No
Itching
Comezón
Yes
Sí
No
An unusual growth
Un crecimiento / bulto inusual
Yes
Sí
No
None
Ninguno
Neurological
Neurológico
Headache
Dolor de cabeza
Yes
Sí
No
Fainting
Desmayos
Yes
Sí
No
Convulsions
Convulsiones
Yes
Sí
No
Limb weakness
Debilidad de las extremidades
Yes
Sí
No
Dizziness
Mareos
Yes
Sí
No
Difficulty walking
Dificultad para caminar
Yes
Sí
No
None
Ninguno
Psychiatric
Psiquiátrico
Suicidal
Ideas suicidas
Yes
Sí
No
Depression
Depresión
Yes
Sí
No
Sleep disturbances
Trastornos del sueño
Yes
Sí
No
Change in personality
Cambios en la personalidad
Yes
Sí
No
Anxiety
Ansiedad
Yes
Sí
No
Emotional problems
Problemas emocionales
Yes
Sí
No
None
Ninguno
Endocrine
Endócrino
Eye bulging
Ojos saltones
Yes
Sí
No
Erectile dysfunction
Disfunción eréctil
Yes
Sí
No
Hot flashes
Bochornos
Yes
Sí
No
Deepening of the voice
Engrosamiento de la voz
Yes
Sí
No
Muscle weakness
Debilidad muscular
Yes
Sí
No
Feelings of weakness
Sensación de debilidad
Yes
Sí
No
None
Ninguno
Heme/Lymphatic
Hemático/Linfático
Swollen glands
Inflamación de las glándulas
Yes
Sí
No
Easy bleeding
Sangrado con facilidad
Yes
Sí
No
Swollen glands in the neck
Inflamación de los ganglios en el cuello
Yes
Sí
No
Easy bruising
Moretones con facilidad
Yes
Sí
No
None
Ninguno
Allergic/Immunologic
Alérgico/Inmunológico
Hay fever
Fiebre del heno (alergia al polen)
Yes
Sí
No
Hives
Urticaria
Yes
Sí
No
Asthma attacks
Ataques de asma
Yes
Sí
No
Contact allergy
Alergia de contacto
Yes
Sí
No
Positive PPD
PPD positivo
Yes
Sí
No
Food allergy
Alergia a los alimentos
Yes
Sí
No
None
Ninguno
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